دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان شیرخواران و کودکان دانشکده پرستاری و مامایی تبریز

Transcript

1 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان مائده علیزاده شکیبا پوراسد شهرک دکتر عزیزه فرشباف خلیلی دانشکده پرستاری و مامایی تبریز 1

2 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تبریز 2

3 بنام خداوند بخشنده مهربان انتشار توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 6102 تحت عنوان: GUIDELINE DAILY IRON SUPPLEMENTATION in infants and children سازمان جهانی بهداشت 6102 انتشارات سازمان جهانی بهداشت حقوق ترجمه و انتشار به زبان فارسی را به دانشگاه علوم پزشکی تبریز اعطا نموده است که تنها مسئول برای انتشار فارسی میباشد. دستورالعمل استفاده از مکمل در آهن روزانه یاری شیرخواران و کودکان مترجمین: مائده علیزاده* شکیبا پوراسد شهرک ** دکتر عزیزه فرشباف خلیلی** ناشر: دانشگاه علوم پزشکی تبریز سال ترجمه و انتشار: عضو گروه پرستاری دانشکده علوم پزشکی اعضای مراغه * گروه مامایی دانشگاه علوم پزشکی تبریز ** 3

4 مقدمه کمخونی یکی از مشکالت شایع در کشورهای در حال توسعه بشمار میرود که یکی از آن کمبود علت مهمترین دریافت آهن از طریق غذا میباشد. فقر آهن سبب عوارض زیاد و شدیدی در شیرخواران و کودکان میشود که گاهی این عوارض جبران ناپذیر میباشند برای مثال کمخونی سبب کاهش ضریب هوشی در شیرخواران میشود که کل زندگی آنها را در آینده تحت تاثیر قرار میدهد. با توجه به اینکه سیاست فعلی نظام جمهوری اسالمی ایران بر افزایش موالید قرار گرفته است بنابراین لزوم توجه به سالمت کودکان متولد شده امروز که آینده سازان فردا هستند بیش از پیش مهم به نظر میرسد از سوی دیگر از آنجایی که امروزه تاکید تمام مجامع علمی و بین المللی بر پزشکی مبتنی بر شواهد قرار گرفته و با توجه به نیاز مبرم در مورد مطالب مبتنی بر شواهد در مورد مکمل یاری آهن برای گروه سنی شیرخواران و کودکان پس از مشورت با همکاران و جستجوی پایگاه اینترنتی سازمان جهانی بهداشت مبحث فوق برای ترجمه انتخاب شد. پس از کسب مجوز از سازمان جهانی بهداشت انجام و هماهنگیهای الزم با ریاست محترم دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تبریز ترجمه کتاب شروع شد. بعد از اتمام ترجمه تمام کتاب مورد بازخوانی و اصالح قرار گرفت و پس از چند بار بازخوانی برای انتشار آماده گردید. از آنجایی که تنها نامه نانوشته بدون اشکال است از شما تقاضا داریم هر گونه پیشنهادات و نظرات خود را در مورد این ترجمه با ما به آدرس در میان بگذارید. گروه مترجمین 4

5 فهرست راهنمای سازمان بهداشت جهانی: مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان...9 خالصه اجرایی...9 هدف راهنما...01 روش تهیه راهنما...01 شواهد موجود...00 پیشنهادات...00 مالحظات...01 اولویتهای پژوهش...02 چشم انداز و هدف...02 زمینه...07 کم خونی در شیرخواران و کودکان...01 مکمل یاری آهن در مناطق با آندمی ماالریا...09 اهداف...61 خالصهای از شواهد موجود...60 مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان 2 تا 62 ماهه...66 خالصه شواهد...66 توصیهها...62 استدالل...62 مکمل یاری آهن در کوکان 62 تا 19 ماه...62 خالصه شواهد...62 توصیهها...61 استدالل...62 مکمل یاری آهن در کوکان 21 ماهه و بزرگتر

6 خالصه شواهد...67 توصیهها...61 استدالل...69 مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان در مناطق بومی ماالریا...69 خالصه شواهد...69 توصیهها...20 استدالل...20 مالحظات...20 اولویتهای پژوهش...22 انتشار اجرا و مالحظات اخالقی...22 انتشار...22 اجرا...22 مالحظات تنظیم مقررات...21 مالحظات اخالقی...22 پایش و ارزشیابی اجرای راهنما...27 فرایند تهیه راهنما...21 حیطههای راهنما نقد شواهد و تصمیمگیری...29 مدیریت تعارض منافع...20 منابع...22 ضمیمه A: مکمل یاری روزانه آهن در شیرخواران و کوکان 2 تا 62 ماه...11 B: مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان 62 تا 19 ماهه...11 C: مکمل یاری آهن در کوکان 21 ماهه و بزرگتر...20 D: مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان در مناطق آندمیک ماالریا

7 ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه ضمیمه

8 راهنمای سازمان بهداشت جهانی : 1 مکمل یاری آهن روزانه در شیرخوران و کودکان خالصه اجرایی در سال 6100 نزدیک به 211 میلیون کودک در سطح جهان کم خونی داشتند. تصور میرود شایعترین علت کم خونی کمبود آهن می باشد که یک ماده معدنی ضروری برای اکسیژن رسانی به هموگلوبین است. کمبود آهن می تواند ناشی از مصرف یا جذب ناکافی آهن در رژیم غذایی افزایش نیاز در دوره رشد افزایش کمبود در دختران نوجوان در اثر قاعدگی یا عفونت با کرمهای روده مانند شیستوزومیازیس یا هجوم کرم قالبدار در مناطق آندمیک این انگل باشد. آهن یک ماده مغذی ضروری برای تکامل و رشد سلول در سیستم ایمنی و عصبی و عامل تنظیم متابولیسم انرژی و فعالیت بدنی است. سرانهی ضرر بهرهوری فیزیکی ساالنه هزینههای اقتصادی کم خونی ناشی از فقر آهن 6/26 دالر آمریکا به ازای هر نفر یا 1/17 از تولید ناخالص داخلی در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط محاسبه شده است. سازمان بهداشت جهانی مکمل خوراکی آهن را دهد همواره توصیه کرده است. به عنوان یکی از مداخالتی که می تواند شیوع کم خونی را کاهش آهن برای بقا و ویروالنس بسیاری از عوامل بیماریزا مورد نیاز است. نگرانی در افزایش خطر احتمالی ماالریا با مداخالت آهن در مناطق ماالریای بومی به ویژه در میان کودکان با ذخیره آهن باال مطرح شده است. از سوی دیگر غربالگری برای شناسایی فقر آهن در کودکان قبل از مصرف مکمل آهن در بسیاری از محیط های ماالریای بومی امکانپذیر نیست. با توجه به اهمیت و دامنه وسیع کم خونی در سطح جهان به ویژه در مناطقی که سرایت ماالریا شدید است یک ارزیابی از مناطق بومی ماالریا به منظور بررسی کارآیی و ایمنی مصرف مکمل آهن در کودکان انجام شده است. هدف راهنما 1 این مجموعه یک راهنمای سازمان بهداشت جهانی( WHO ) است. راهنمای WHO هرگونه مستندی با هر عنوانی را گویند که حاوی توصیه های WHO در مورد مداخله های بالینی بهداشت عمومی یا سیاست گذاری باشد. یک راهنمای استاندارد در پاسخ به یک درخواست یا راهنمایی در مورد تغییر در عملکرد یا تناقض در یک حیطهی بالینی یا سیاستگذاری تهیه میشود و انتظار نمیرود که بطور کامل تمام جنبههای موضوع یا مشکل بهداشت عمومی را حل کند. یک توصیه حاوی اطالعاتی است که مشخص میکند سیاستگذاران کارکنان مراقب سالمت یا بیماران باید چه کنند تاکید بر انتخاب بین چند مداخله و استفاده از منابع متعدد دارد که بر سالمت تاثیر دارند. تمام انتشاراتی که حاوی توصیههای WHO هستند توسط کمیته مرور راهنمای WHO تایید شدهاند. 8

9 هدف این راهنما کمک به کشورهای عضو و شرکای آنها در تصمیم گیری آگاهانه در مورد اقدامات تغذیه مناسب برای رسیدن به اهداف توسعه پایدار )0( است که اهداف جهانی در برنامه پیاده سازی جامع تغذیه مادر نوزاد و کودک و استراتژی جهانی برای سالمت زنان کودکان و نوجوانان را در بردارد ) (. پیشنهادات این راهنما برای سیاست گذاران مشاوران متخصص و کارکنان فنی که در گیر طراحی اجرا و گسترش برنامه های پیشگیری و کنترل کم خونی و همچنین کارشناسان تغذیه در بهداشت عمومی در نظر گرفته شده است. این پیشنهادات جایگزین پیشنهادات قبلی راهنمای سازمان بهداشت جهانی در مصرف مکمل آهن در کودکان است که به طور خاص مربوط به مکمل روزانه آهن خوراکی در میان نوزادان و کودکان میباشد. روش تهیه راهنما سازمان بهداشت جهانی )WHO( با استفاده از روش های مشخص در کتاب دستنامه سازمان بهداشت جهانی برای تهیه راهنما )2( WHO توصیههای مهم از شواهد موجود را توسعه داد. مراحل این فرایند شامل: ( i( شناسایی سوال اولویت دار و پیامدها )ii( بازیابی شواهد ( i i( i ارزیابی و سنتز شواهد( iv ( فرموالسیون توصیه ها از جمله اولویت های تحقیقاتی و برنامه ریزی برای آنها )v( انتشار ( )vi اجرا تساوی حقوق و مالحظات اخالقی ( i )vi ارزیابی تاثیر و به روز رسانی راهنما. آماده سازی پروفایل های شواهد مربوط به موضوعات از پیش انتخاب شده بر اساس مرور نظاممند بهروز و GRADE انجام شد )1(. گروه تهیه راهنما شامل کارشناسان محتوا روش شناسان و نمایندگان سهامداران بالقوه و ذینفعان می باشد. یک گروه جلسه ای در مورد این راهنما که در ژنو سوئیس در فوریه 6101 برگزار شد و در آن همین راهنما مد نظر بود شرکت کردند. گروه دوم راهنما در نشستی در ژنو سوئیس در مارس برگزار شد شرکت کرده به بحث در مورد ایمنی مصرف مکمل یاری آهن در کودکان در مناطق با سرایت باالی ماالریا پرداختند. جلسه سوم در ژنو سوئیس در ژوئن 6102 برای نهایی سازی راهنما برگزار شد. دو تن از کارشناسان به عنوان داوران همکار پیش نویس راهنما تعیین شده بودند. 9

10 شواهد موجود شواهد موجود شامل چهار مرور نظام مند است که از روش های کتابچه کوکران برای مرور نظام مند مداخالت )2( پیروی میکند و تأثیر مصرف قرص آهن روزانه در نوزادان کودکان پیش دبستانی و دبستانی و همچنین اثر آهن در بروز و شدت ماالریا از جمله مرگ و میر در کودکان درمناطق ماالریا بومی را مورد ارزیابی قرار میدهد. بررسی ها شامل کارآزمایی تصادفی روی افراد و تصادفی-خوشه ای میباشد. تمام مطالعات به مقایسه گروهی از کودکان که مکمل آهن دریافت میکردند با گروهی که آهن دریافت نمیکردند پرداخته اند. برای مرور های نظام مند قبل از 6102 دبیرخانه سازمان بهداشت جهانی انجام یک جستجوی اضافی در PubMed )ژوئن 6102( را قبل از نشست گروه توسعه راهنما انجام داد. عالوه بر این در ماه اوت سال 6101 یک مرور کامل مطالعات به عنوان بخشی از بررسی شواهد برای مکمل ماالریا و آهن انجام شد. این بررسیها هیچ مطالعه اضافی مرتبط را شناسایی نکردند. کیفیت کلی شواهد موجود برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان و درمناطق ماالریای بومی برای پیامدهای مهم کم خونی فقر آهن و کم خونی ناشی از فقر آهن از زیاد تا بسیار کم متفاوت است. کیفیت شواهد برای اندازه گیری های رشد و مرگ و میراز متوسط تا بسیار پایین بود. کیفیت شواهد بر ماالریای بالینی به عنوان نتیجه مطالعات انجام شده در مناطق بومی ماالریا از زیاد به متوسط در نظر گرفته شد. 2 پیشنهادات یاری مکمل آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در نوزادان و کودکان در سنین 2 برای جلوگیری از کمبود آهن و کم خونی 6-23 ماه که در مناطق با شیوع زیاد کم خونی زندگی میکنند توصیه میشود )توصیه قاطع با کیفیت متوسط شواهد(. 6 توصیه ها جایگزین راهنماهای قبلی WHO در مورد مکمل یاری آهن در کودکان هستند که بطور اختصاصی مربوط به مکمل خوراکی آهن روزانه در شیرخواران و کودکان بودند. 2 در غیاب داده های شیوع در این گروه سایر جایگزین های خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید. برای دستیابی به جدید ترین تخمین ها به سیستم اطالعات Nutrition) (VMINIS))Vitamin and Mineral که توسط WHO میزبانی میشود مراجعه کنید. 10

11 جدول A. طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل یاری آهن روزانه در نوزادان و خردساالن 6-22 ماه گروه هدف نوزادان و خردساالن( 2-62 ماه) 0 01 تا 06/1 میلی گرم آهن المنتال قطره / شربت روزانه سه ماه متوالی در یک سال مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان ترکیب مکمل شکل مکمل تناوب مصرف مدت زمان مناطق خردسال 21 و یا باالتر است 6 ferrous sulfate heptahydrate 01-06/1 میلی گرم آهن المنتال برابر 11-26/1 میلی گرم.0-27/1 21 میلی گرم ferrous fumarate یا -012/6 12/2 میلی گرم.ferrous gluconate 6. در صورت عدم شیوع در این گروه برای خطر کم خونی پروکسی در نظر بگیرید. برای آخرین آمار به (VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System مراجعه کنید )7( مکمل یاری آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان پیش دبستانی در سنین ماه که در مناطق با شیوع باالی کم خونی زندگی میکنند برای افزایش غلظت هموگلوبین و بهبود وضعیت آهن توصیه میشود )توصیه قاطع کیفیت بسیار پایین شواهد(. 11

12 جدول B. طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل یاری آهن روزانه در کودکان ماه گروه هدف کودکان پیش دبستانی ( ماه) 0 21 میلی گرم آهن المنتال ترکیب مکمل شکل مکمل قطره/ شربت/ قرص تناوب مصرف روزانه مدت زمان سه ماه متوالی در یک سال مناطق مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان خردسال 21 6 و یا باالتر است میلی گرم آهن المنتال برابر 011 میلی گرمheptahydrate ferrous sulfate 91 میلی گرم.ferrous gluconate یا 611 میلی گرم ferrous fumarate 6. در صورت عدم شیوع در این گروه برای خطر کم خونی پروکسی در نظر بگیرید. برای آخرین آمار به (VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System مراجعه کنید )7( 21 یاری مکمل آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان دبستانی در سنین ماه و 2 برای جلوگیری از کمبود آهن و کم بزرگتر که در مناطق در آن کم خونی بسیار شایع است زندگی میکنند خونی توصیه می شود )توصیه قاطع با کیفیت باالی شواهد(. 2 در غیاب دادههای شیوع در این گروه سایر جایگزینهای خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید. برای دستیابی به جدیدترین تخمینها به سیستم اطالعات Nutrition) (VMINIS))Vitamin and Mineral که توسط WHO میزبانی میشود مراجعه کنید. 12

13 جدول C. طرح پیشنهادی برای مصرف مکملیاری آهن روزانه در کودکان پیش دبستانی 5-12 ماه (5-12 ماه) گروه هدف کودکان پیش دبستانی 0 21 میلی 21- گرم آهن المنتال قرص/کپسول روزانه سه ماه متوالی در یک سال ترکیب مکمل شکل مکمل تناوب مصرف مدت زمان مناطق مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان خردسال 21 و یا باالتر است میلی گرم آهن المنتال برابر میلی گرم ferrous sulfate heptahydrate میلی گرم ferrous fumarate یا میلی گرم.ferrous gluconate 6. در صورت عدم شیوع در این گروه برای خطر کم خونی پروکسی در نظر بگیرید. برای آخرین آمار به (VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System مراجعه کنید )7( در مناطق بومی ماالریا ارائه مکمل آهن در نوزادان و کودکان باید در رابطه با اقدامات بهداشت عمومی برای جلوگیری تشخیص و درمان ماالریا )توصیه قاطع کیفیت باالی شواهد( انجام شود. 13

14 مالحظات اظهارات در این بخش با هدف توجه به اجرای توصیه ها بر اساس بحث گروه توسعه راهنما در نظر گرفته شده است. مکمل یاری آهن خوراکی روزانه یک استراتژی پیشگیری برای اجرا در سطح جامعه است. اگر کودک مبتال به کم خونی تشخیص داده شد راهنماهای ملی برای درمان کم خونی را باید برای وی انجام شود. اگر شیوع کم خونی است رژیم های متناوب مصرف مکمل آهن می تواند در نظر گرفته شود. انتخاب مناسبترین شیوه تجویز باید مبتنی بر شرایط زمینه ای با هدف حصول اطمینان از تامین به موقع و مداوم مکمل یاری آهن در جمعیتهای آسیب پذیر باشد. در مناطق بومی ماالریا زمانی که خدمات کنترل و درمان ماالریا به طور منظم ارائه شده است مکمل یاری آهن خطر ابتال به ماالریا ی بالینی یا مرگ را افزایش نمیدهد. مداخالت آهن خوراکی که درکودکانی دسترسی به استراتژیهای ماالریا )به عنوان مثال ارائه پشه بندهای آغشته به حشره کشها و برنامههای کنترل ناقل( تشخیص سریع بیماری ماالریا و درمان با داروهای موثر ضد ماالریا را ندارند ممنوع میباشد. ماالریا بومی در مناطق احتمال خطر ماالریای بالینی در کودکان با ذخیره آهن باال که مکمل آهن یاری دریافت می کنند وجود دارد. در مناطقی که کم خونی بسیار شایع است نیازی به غربالگری برای کم خونی قبل از مصرف مکمل آهن نیست. از آنجا که بیماری ماالریا در ابتدای دوران کودکی رخ میدهد و به خصوص در این سن خطرناک است در مناطق آندمیک مکمل یاری آهن فقط باید به نوزادان که زیر پشه بندهای آغشته به حشرهکش میخوابند و در صورت ابتال به ماالریا فورا با داروی موثر ضد ماالریا طبق راهنما های ملی درمان میشوند داده شود. در حضور نظارت جامع تشخیص سریع و درمان ماالریا هیچ شاهد قانع کننده مبنی بر افزایش خطر عوارض جانبی ناشی از مصرف مکمل آهن وجود نداشت. به طور کلی علت افزایش احتمال عوارض خدمات ناکافی و نادرست مراقبت از سالمت است. 14

15 اولویتهای پژوهش بحث بین اعضای گروه توسعه راهنمای WHO و گروه بررسی خارجی نشان داد که شواهد موجود در برخی حوزه- های دانش محدود بوده و تحقیقات بیشتر در مورد مصرف مکمل آهن در نوزادان و کودکان به ویژه در زمینه های زیر مورد نیاز است: دوز مناسب برنامه و مدت زمان مصرف مکمل آهن اثر دوزهای مختلف و مدت زمان مکمل آهن بر شدت های مختلف شیوع یا علل کم خونی در تمام مناطق WHO داده های اضافی در ایمنی مکمل آهن )آسیب کبدی آهن اضافه بعد از تداوم برنامههای مکمل به مدت چند سال مکمل آهن داده شده در رابطه با دیگر مداخالت کم خونی یا غیر مبتال به فقر آهن( مقاومت به انسولین اثرات در کودکان غیر مبتال به اثر افزودن ریزمغذی دیگر به عنوان مکمل آهن بر غلظت هموگلوبین و شیوع کم خونی تحقیق کاربردی در های آهن راهبردهای تغییر رفتار موثر برای پایبندی پایدار و مکانیزم انتقال نوآورانه برای مکمل مطالعات دراز مدت بیشتر بر روی نتایج کارکردی )به عنوان مثال توسعه شناختی و حرکتی(. چشم انداز و هدف این راهنما توصیههای جهانی و مبتنی بر شواهد در مصرف مکمل یاری آهن روزانه در نوزادان و کودکان به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی برای پیشگیری از کم خونی و فقر آهن ارایه میدهد همچنین توصیههایی برای مصرف مکمل آهن در کشورهایی که بیماری ماالریا شایع میباشد ارائه میدهد. هدف راهنما کمک به کشورهای عضو و شرکای آنها در تالش برای تصمیمگیری آگاهانه در مورد اقدامات تغذیه مناسب برای دستیابی به اهداف توسعه پایدار بود (SDGs) )0( به ویژه هدف 6: پایان گرسنگی دستیابی به امنیت غذایی و بهبود تغذیه و ترویج کشاورزی پایدار. همچنین راهنما کشورهای عضو را در تالش برای رسیدن به اهداف جهانی تعیین شده در برنامه پیاده سازی جامع تغذیه مادر نوزاد و کودک مصوبهی مجمع بهداشت جهانی شصت و 15

16 و 9 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان پنجم در سال 6106 و )6( 21/2WHA و استراتژی جهانی برای سالمت نوجوانان زنان کودکان) ( )2( تایید شده را حمایت خواهد کرد. توصیهها در این راهنما برای مخاطبان متعددی است که شامل سیاست گذاران مشاوران متخصص آنها و کارکنان فنی که درگیر طراحی اجرا و گسترش برنامهها برای پیشگیری و کنترل کم خونی بوده و کارشناسان تغذیه برای سالمت عمومی میباشد. این سند توصیه های اصلی و خالصهای از شواهد پشتیبان آنها را ارائه میدهد. زمینه )9 211 در سال 6100 نزدیک به میلیون کودک در سطح جهان کم خونی ) 1 و داشتند. بیشترین میزان شیوع کم خونی در کودکان زیر 1 سال و زنان ) 01 و 00 ( است. آسیای جنوبی و مرکزی و غرب آفریقا همچنان باالترین میزان.)00 کم خونی را دارند ( کم خونی با کاهش در تعداد سلول های قرمز خون مشخص می شود گاهی اوقات تغییر اندازه یا شکل سلولهای قرمز خون به سطحی میرسد که باعث اختالل در ظرفیت فیزیولوژیکی طبیعی خون برای انتقال اکسیژن به سلول های سراسر بدن میشود. قابل اعتمادترین سنجه برای کم خونی کاهش غلظت هموگلوبین میباشد و میتواند تغذیه و بهداشت نامناسب را ) 06 و 02( نشان دهد. تخمین زده شده که کم خونی باعث از دست دادن 21/2 میلیون سال به دلیل ناتوانی در سال 6101 و یا 1/1 درصد ناتوانی در تمام جنبهها در همان سال بوده است )00(. تصور می شود کمبود آهن یک ماده معدنی ضروری برای حمل اکسیژن به هموگلوبین شایعترین علت کم خونی باشد )02-01(. کمبود آهن میتواند ناشی از مصرف یا جذب ناکافی آهن در رژیم غذایی افزایش نیاز به آهن در دوران رشد یا بارداری افزایش کمبود ناشی از قاعدگی یا عفونت با کرمهای روده مانند شیستوزومیازیس یا کرم قالبدار در مناطقی که این آلودگی انگلی بومی هستند باشد )06-02(. از علل مهم دیگر کم خونی میتوان به عفونت هایی مانند C و A B12 ماالریا سل و اچ آی وی کمبودهای تغذیهای دیگر مانند فوالت و ویتامین های شرایط ژنتیکی و ) مانند بیماری سلول داسی شکل و تاالسمی و بیماری مزمن haemoglobinopathies هموگلوبینوپاتیها ( کلیوی اشاره کرد ) 9 00(. آهن یک ماده مغذی ضروری در رشد و تکامل سلولهای سیستم ایمنی و عصبی و در تنظیم 16

17 متابولیسم انرژی و فعالیت بدنی است )07 01(. حدود از کم خونی به مکمل آهن پاسخ میدهند. در مناطق ماالریای فرابومی )هیپرآندمیک( تنها 2-26 درصد از کم خونی ها پاسخگو به مکمل آهن است )09(. در حدود دو میلیارد نفر در سراسر جهان به فقر آهن مبتال هستند که از این تعداد حدود 111 میلیون کم خونی دارند )61(. هزینه های اقتصادی ناشی از کم خونی فقر آهن از محل زیان بهره وری فیزیکی ساالنه 6/26 دالر آمریکا به.(21) ازای هر نفر یا 1/17 از تولید ناخالص داخلی در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط محاسبه شده است سازمان بهداشت جهانی (WHO) مکمل خوراکی آهن را به عنوان یکی از مداخالتی که میتواند شیوع کم خونی را کاهش دهد همواره توصیه کرده است (22,23). کم خونی ناشی از فقر آهن منجر به اختالل در تکامل مطلوب ذهنی و حرکتی در کودکان )22-62( و زنان )22( مرتبط است هر چند ممکن است برخی از اثرات گزارش شده به دلیل مخدوش شدن باشد )21(. برخی از مطالعات 01( یاری مکمل که نشان دادهاند آهن برخی از پیامدهای روانی و یا حرکتی را بهبود می بخشد 21-22( اما اثر مکمل متناقض است )27-20( و برخی از اختالالت ممکن است غیر قابل برگشت باشند عوارض جانبی مانند افزایش حساسیت به عفونت هایی مانند ماالریا )11-21( و اختالل در )69(. آهن ممکن رشد فیزیکی )10 است )16 ایجاد کند. کم خونی در شیرخواران و کودکان خطرات کم خونی در کودکان از دوران بارداری شروع میشود. کم خونی مادر در دوران بارداری با افزایش خطر وزن کم هنگام تولد و مرگ و میر مادر و کودک همراه است )12(. کودکان متولد شده از مادران مبتال به کم خونی به احتمال زیاد مبتال به کم خونی فقر آهن در اوایل زندگی می شوند. این کم خونی ممکن است عوارض برگشت ناپذیری در رشد شناختی و رشد جسمانی کودکان داشته باشد. )07 11( آهن برای تولید گلبول های قرمز نوزادان در ماه های اول پس از تولد نیاز است. نوزادان معموال از آهن ذخیره شده در آخرین ماههای بارداری استفاده میکنند. زمانی که نوزاد به سن 4-6 ماهگی میرسد ذخایر آهن میتواند کم یا تمام 17

18 شود. موارد زیر این امر را تشدید میکنند: ذخایر ناکافی آهن به دلیل کم وزنی هنگام تولد و نارسی ) 12 ( افزایش نیاز رشد به دلیل سریع و اریتروپوئزیس آهن ناکافی در رژیم غذایی به عنوان مثال در شروع زود هنگام مکمل غذایی 11( شیر مبتنی بر غالت که باعث جذب آهن تقریبا پنج درصدی میشود )17( و یا تغذیه طوالنی مدت )01 و از دست دادن خون به علت عفونتهای انگلی روده )19(. در سالهای پیش دبستانی کودکان بدلیل افزایش سلول های قرمز خون و رشد سریع نیاز بیشتری به آهن دارند )21(. وقتی کودکان به سه سالگی میرسند سرعت رشد کاهش می یابد و نیازهای روزانه آهن ممکن است کم شود. بچهها در این سنین دایما در حال تحرک هستند و اگر بهداشت ضعیف باشد احتمال خطر عفونت های انگلی روده که باعث فقر آهن میشود بیشتر است )20(. کودکانی که از شیر مادرگرفته میشوند ممکن است غذاهایی که به آنها داده می شود نیازهای آهن را تامین نکند )12(. در میان کودکان مدرسهای کمبود آهن با اختالل شناختی و رشد جسمی )61 61( در ارتباط است و تأمین آهن اثر مثبتی )22 22( 26 را در مطالعات نشان داده است. با این حال رابطه علت و معلولی بین فقر آهن و اختالل شناختی تایید نشده است )22(. اطمینان از رشد شناختی و فیزیکی از طریق تغذیه مطلوب در کودکان دبستانی می تواند مزایای فراتر از عملکرد مدرسه در بر داشته باشد )62(. تاکنون هیچ افزایشی در بروز عفونت های تنفسی در نتیجه مصرف مکمل یاری آهن در کودکان ) ( گزارش نشده است هر چند در مرور نظام مند شواهد حاکی از افزایش بسیار جزئی در خطر ابتال به اسهال است )برآورد تفاوت میزان بروز 1/11 موارد بیماری در سال برای هر کودک( )21(. مکمل یاری آهن در مناطق بومی ماالریا ماالریا یکی از علل اصلی مرگ و میر در کودکان با بسیاری از عفونتهای ناشی از پالسمودیوم فالسیپاروم در 22 کشورهای جنوب صحرای آفریقا است )22(. اثر ماالریا در کم خونی در مناطق انتقال باال بعد از ماهگی کمتر.)21 مشاهده شده است )27 کودکان در سن بسیار پایین با توجه به ایمنی غیرفعال که از مادران خود به دست می آورند و همچنین احتمال کمتر انتقال تا حدودی نسبت به ماالریا کمتر آسیبپذیر هستند )29 و 71(. عفونت ماالریا از 18

19 عوامل مهم کم خونی در مناطق آندمیک است که از طریق همولیز مستقیم سلول های قرمز خون آلوده تخریب سیستم ایمنی بدن توسط سلول های قرمز خون آلوده به انگل و غیر آلوده و اختالل موقت در عملکرد مغز استخوان وارد بدن میشود )70 و 76(. آهن هم برای تنظیم ایمنی در برابر عفونتها و هم برای بقا و ویروالنس بسیاری از عوامل بیماریزا )07 72( مورد نیاز است. مطالعه ای کاهش جزیی خطر ابتال به ماالریای بالینی خفیف در گروهی از کودکان در کنیا را گزارش کرده است )72( در حالی که مطالعات دیگر افزایش خطر ابتال به ماالریا با مداخالت آهن را نشان داده اند )29 11(. در سال 6112 نتایج ارزیابی از مکمل های آهن و فوالت در منطقه ماالریای بومی زنگبار )جزیره پمبا( منتشر شد این مطالعه به علت نسبت باالی بستری شدن در بیمارستان یا مرگ در میان شرکت کنندگان که به صورت.)21( تصادفی در گروه درمان آهن- اسید فولیک بودند به ویژه مرگ و بستری در میان کسانی که در ابتدای مطالعه از ذخیره آهن باالتری برخوردار بودند قبل از موعد مقرر حذف شد. توصیههای قبلی در مصرف مکمل یاری آهن روزانه به عنوان یک اقدام بهداشت عمومی برای نوزادان و کودکان در مناطق ماالریای بومی یا غیر بومی متفاوت 6117 مشاوره فنی نبود. که توسط WHO برگزار شد و در آن مکمل یاری آهن برای کودکان در مناطق ماالریای بومی در نظر گرفته شد پیشنهاد کرد که در مناطق ماالریای بومی برای شناسایی کمبود آهن در کودکان کمتر از 6 سال قبل از درمان با آهن نیاز به غربالگری در محل میباشد )71(. در مورد اجرای نتیجه گیری این مطالعه در شرایط بهداشت عمومی )79-72( نگرانی وجود دارد. با توجه به اهمیت و گستردگی کم خونی در سطح جهان یک ارزیابی از تمام شواهد موجود به منظور بررسی اثرات مثبت و منفی مصرف قرص آهن روزانه در کودکان از جمله در مناطق ماالریای بومی انجام شده است. اهداف توصیهها در این راهنما جایگزین راهنما های قبلی WHO در مصرف مکمل یاری آهن در کودکان میباشد مانند: کم )62( خونی ناشی از فقر آهن: ارزیابی پیشگیری و کنترل یا راهنمایی برای مدیران برنامه و نتیجه گیری و توصیه های مشاوره WHO در پیشگیری و کنترل فقر آهن در نوزادان و کودکان خردسال در مناطق ماالریای بومی )11(. 19 زیرا آنها بطور خاص با مکمل آهن خوراکی روزانه نوزادان و کودکان سر و کار دارند.

20 خالصه شواهد موجود سه مرور نظاممند که از روشهای کتابچه کوکران )2( درمورد استفاده از مکمل آهن میان کودکان 2-62 ماه )10( 1-6 سال )22( و 1-06 سال )16( استفاده کردند تهیه شد. بررسی بیشتر در مصرف مکمل آهن در کودکان در مناطق ماالریای بومی بر اساس به روز رسانی از مرور نظاممند قبلی انجام شد )79 12(. در همه بررسیها آهن به صورت Controlled Trials, خوراکی )به جز تجویز تزریقی( تجویز شد. Cochrane Central Register of در تمامی مرورها جستجو شد و برخی جستجو را از طریق پایگاه داده های منطقهای Medline and Embase سازمان بهداشت جهانی انجام دادند )ایندکس مدیکوس آفریقا کتابخانه علوم سالمت دفتر منطقه ای WHO در آفریقا پایگاه داده های علوم سالمت امریکای التین ایندکس مدیکوس منطقه آسیای جنوب شرقی منطقه غربی اقیانوس آرام و منطقه مدیترانه شرقی پلتفورم ثبت کارآزماییهای بالینی بین المللی WHO پایاننامههای دیجیتال.Open Gray پایگاه دادههای پایاننامههای دیجیتال استرالیا و Proquest مرورهایی که محدود به تحلیل محدوده سنی خاصی بودند ( 2 تا 62 ماه )10( 6 تا 1 سال )22( یا 1 تا 06 سال )16( ) مطالعاتی را مد نظر قرار دادند که کودکانی را در همان گروه سنی خاص بررسی کرده بودند. در عین حال موارد زیر نیز مدنظر قرار میگرفت: مطالعاتی که میانگین یا میانه سنی در محدوده مذکور قرار می گرفت اگر حداقل 71 موارد در محدوده سنی مورد نظر قرار میگرفتند یا زمانی که محدوده سنی اکثر افراد تحت مطالعه با محدوده سنی مورد نظر همپوشانی داشت. این مرورها شامل مطالعاتی میشدند که کودکانی را که از سایر جهات سالم بودند وارد مطالعه کرده بودند مطالعات مربوط به کودکان مبتال به کم خونی شدید ناتوانی های تکاملی و شرایطی که متابولیسم آهن را تحت 1 تاثیر قرار میداد حذف شدند. مطالعاتی وارد مرور شدند که که در آنها آهن هر روز )10( یا حداقل روز در هفته ) 22 و 16 ( تجویز میشد. مطالعاتی که در آنها آهن از طریق مکملهای خانگی یا غذاها یا چاشنیهای غنی شده از آهن تجویز شده بود حذف شدند. پیامدها شامل غلظت هموگلوبین شیوع کم خونی کمبود آهن آنمی فقر آهن عملکرد شناختی رشد بدنی و ایمنی )شامل عوارض گوارشی و عفونتهایی مانند ماالریا( بود. 20

21 و 1 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان مکمل روزانه آهن در شیرخواران و کودکان 6 تا 22 ماه خالصهی شواهد شواهد مربوط به توصیه مصرف روزانه مکمل یاری آهن در شیرخواران و کودکان 2 تا 62 ماه بر اساس مرور نظاممند کارآزمایی هایی بود که روی شیرخواران و کودکان 62-2 ماه انجام شده بود )10(. مرور نظاممند در مورد مصرف روزانه مکمل یاری آهن در شیرخواران و کودکان 2 تا 62 ماه شامل 22 کارآزمایی بود )42015=n کودک( دو تا از 22 کارآزمایی تصادفی شده خوشه ای( trial (clustere randomized با شیرخوار و کودک بودند. بدون در نظر گرفتن این دو مطالعه بزرگ 20 کارآزمایی وارد مرور شد ( 9129 شیرخوار و کودک(. 62 شیرخواران و کودکان 2 تا ماهه که مکمل یاری آهن روزانه دریافت کردند ریسک کمتری برای بروز پیامدهای بحرانی کم خونی ( نسبت خطر 1/20 با حدود اطمینان %91 بین 1/11 تا 07 1/72 کارآزمایی با حجم نمونه ( 2161 کمبود آهن ( نسبت خطر 1/21 با حدود اطمینان 91 بین 1/01 تا 1/2 و حجم نمونه 6222( و کم خونی فقر آهن ( )6021 1/66 1/01 91 نسبت خطر 1/02 حدود اطمینان با شش تا بین کارآزمایی با حجم نمونه در مقایسه با کودکانی که دارونما یا مکمل بدون آهن دریافت میکردند داشتند. تفاوتی در سنجههای رشد بین کسانی که مکمل روزانه آهن دریافت می کردند و کسانی که دارونما یا مکمل بدون 0/26 1/ /01 آهن دریافت میکردند وجود نداشت: کوتاه قدی )نسبت خطر حدود اطمینان با سه تا بین کارآزمایی با حجم نمونه 0112( و کم وزنی )نسبت خطر 1/12 با حدود اطمینان %91 بین 1/21 تا 0/22 سه کارآزمایی با حجم نمونه 0112(. بر اساس روش درجهبندی ارزیابی توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بحرانی از شواهد در سطح باال برای کم خونی فقر آهن تا شواهد متوسط برای کم خونی و کوتاه قدی و شواهد ضعیف برای کم وزنی و مرگ و میر متفاوت بود ( 11 و 12 (. جدول خالصه یافتههای GRADE برای مصرف مکمل آهن یاری روزانه خوراکی در مقایسه با دارونما یا کنترل در شیرخواران و کودکان سن 2 تا 62 ماه در ضمیمه A آورده شده است. 21

22 توصیهها 0. مکمل روزانه آهن بعنوان یک مداخله ی بهداشت عمومی در شیرخواران و کودکان 2 تا 62 ماه که در مناطق با شیوع باالی کم خونی زندگی میکنند. برای پیشگیری از کمبود آهن و کم خونی توصیه میشود )توصیه قوی کیفیت متوسط شواهد( شیوه تجویز مکمل آهن روزانه در شیر خواران و کودکان ( 2 تا 62 ماه( در جدول A آورده شده است. جدول A. شیوه تجویز مکمل آهن روزانه در شیر خواران و کودکان ( 6 تا 22 ماه( گروه هدف نوزادان و خردساالن( 2-62 ماه) /1 میلی گرم آهن المنتال قطره / شربت روزانه سه ماه متوالی در یک سال مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان ترکیب مکمل شکل مکمل تناوب مصرف مدت زمان مناطق خردسال 21 و یا باالتر است 6 01 تا 06/1 میلی گرم آهن المنتال برابر 11-26/1 میلی گرم ferrous sulfate heptahydrate.1 21 تا 27/1 میلی گرم ferrous fumarate یا -012/6 12/2 میلی گرم.ferrous gluconate 2. در صورت عدم شیوع در این گروه برای خطر کم خونی پروفیالکسی در نظر بگیرید. برای آخرین آمار به (VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System مراجعه کنید )7(. 22

23 استدالل تهیهکنندگان راهنما عوامل زیر را طی بررسی و مشورت مد نظر قرار دادند: پیامد مربوط به کم خونی فقر آهن شواهد با کیفیت باال داشت. ناهمگونی در نتایج در مورد پیامدهای کم -0 خونی و کمبود آهن مشاهده شد که این ناهمگونی بیشتر مربوط به اندازه اثر های متفاوت بود تا اثرات متفاوت. اندازه اثرهای مداخله های مربوط به پیامد بزرگ بودند. شواهد موربیدیته و بروز پیامدها ضعیف میباشد ولی توصیهها مستقیما مربوط به این پیامدها نیستند. 6. در مواردی که شیوع کم خونی در جمعیت بیش از 21 باشد علل کم خونی چند عاملی است و صرفا مربوط به کمبود آهن نیست. با در نظر گرفتن این مورد بیشتر کودکان در شرایط مختلف در شیوع باالی کم خونی از مکمل آهن سود میبرند. دادههای کافی در مورد ضرر دراز مدت بعنوان مثال دوز بیش از حد یافت نشد. بخصوص در کودکان با کمبود آهن.2 مکمل یاری روزانه آهن در کودکان 22 تا 95 ماه خالصه شواهد 19 شواهدی که مربوط به توصیههای مکمل روزانه آن در کودکان 62 تا ماهه هستند بر اساس مرورهای نظاممند کارآزماییهایی بود که بر روی کودکان 6 تا 1 ساله انجام شده بودند ( 22(. مرور نظام مند اثرات مکمل روزانه آهن در کودکان 6 تا 1 ساله در بر گیرنده 01 کارآزمایی بود ( تعداد 2606 کودک( ( 22(. فقط یک کارآزمایی گزارشی از کم خونی داده بود و هیچ یک از آنها گزارشی از سایر پیامدهای بحرانی کمبود آهن یا کم خونی فقر آهن نداده بودند. با این وجود فریتین شاخص ذخیره آهن و شاخص کمبود آهن در پنج کارآزمایی گزارش شده بود. کودکانی که مکمل یاری آهن روزانه دریافت میکردند ذخیره آهن بیشتری در مقایسه با کودکانی که 00/22 با حدود اطمینان 91 دارونما یا مکمل بدون آهن دریافت می کردند داشتند ( تفاوت میانگین ها: ng/dl بین 2/16 تا 1 07/61 کارآزمایی با تعداد نمونه 922(. به عالوه هموگلوبین شاخصی که برای تشخیص کم خونی از مقادیر اختصاصی سنی و جنسی در آن استفاده میشود در 9 کار آزمایی گزارش شده بود. کودکانی که مکمل آهن 23

24 روزانه دریافت میکردند میانگین غلظت هموگلوبین بیشتری نسبت به آنهایی که دارونما یا مکمل بدون آهن دریافت کرده بودند داشتند )تفاوت میانگینها: 2/97 g/dl با حدود اطمینان 91 بین 2/60 تا 9/76 نه کارآزمایی با حجم نمونه 6012(. تفاوتی بین کودکانی که مکمل آهن روزانه دریافت میکردند و آنها که دارونما یا مکمل بدون آهن میگرفتند از نظر قد کامل شده )تفاوت میانگینها: 1/0- با حدود اطمینان 91 بین 0/02- تا 1/06 سه کارآزمایی با حجم نمونه 222) و وزن کامل شده )تفاوت میانگینها: 1/12- با حدود اطمینان 91 بین 1/06- تا 1/11 دو کارآزمایی با حجم نمونه 222) وجود نداشت. کیفیت شواهد بر اساس GRADE برای پیامدهای بحرانی برای کم خونی خیلی ضعیف و برای سنجههای رشد بدنی ضعیف بود) 1 و 11 و 12 (. جدول خالصه یافتههای GRADE برای مکمل روزانه آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در کودکان 62 تا 19 ماه در ضمیمه 1B آورده شده است. توصیهها 19 مکمل روزانه آهن به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان پیش دبستانی 62 تا ماهه که در مناطق با شیوع باالی کم خونی زندگی میکنند 1 جهت افزایش غلظت هموگلوبین و بهبود وضعیت آهن توصیه میشود )توصیه قوی کیفیت بسیار پایین شواهد( شیوه پیشنهادی برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان پیش دبستانی ) ماه( در جدول B نشان داده شده است. 5 در غیاب دادههای شیوع در این گروه سایر جایگزینهای خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید. برای دستیابی به جدیدترین تخمینها به سیستم اطالعات Nutrition) (VMINIS))Vitamin and Mineral که توسط WHO میزبانی میشود مراجعه کنید. 24

25 جدول B. شیوه تجویز مکمل آهن روزانه در کودکان ماه گروه هدف کودکان پیش دبستانی ( ماه) 21 ترکیب مکمل شکل مکمل تناوب مصرف مدت زمان مناطق 0 میلی گرم آهن المنتال قطره / شربت/ قرص روزانه سه ماه متوالی در یک سال مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان خردسال 6 21 و یا باالتر است 91 ferrous sulfate heptahydrate میلی گرم آهن المنتال برابر 011 میلی گرم میلی گرم 21.1.ferrous gluconate یا 611 میلی گرم ferrous fumarate 6. در صورت عدم شیوع در این گروه برای خطر کم خونی پروفیالکسی در نظر بگیرید. برای آخرین آمار به (VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System مراجعه کنید )7(. استدالل گروه توسعه راهنما در طی مذاکرات عوامل زیر را در نظر گرفتند: تنها یک مطالعه کم خونی را گزارش کرده بود هیچ یک از مطالعات کمبود آهن یا کم خونی ناشی از فقر آهن را گزارش نکردند. با این حال بررسی شواهد بر مطالعاتی متمرکز بود که غلظت فریتین را گزارش کرده بودند و سطح هموگلوبین کیفیت باال داشت. هیچ مدرک روشنی در مورد مضرات دوزهای پیشنهادی برای اسهال و دیگر اثرات گوارشی آسیب کبدی مقاومت به انسولین و یا آهن اضافه وجود ندارد. 25

26 در مناطقی که سیستمهای سالمت جا افتاده و عملکرد خوبی دارند هزینههای اضافی توزیع مکمل آهن ممکن است کم باشد که احتماال در مناطق با منابع کم اینکار عملی نشود. بنابراین دستیابی به کودکان نیازمند و تضمین پوشش باال با در نظر گرفتن هزینه های عملیاتی شایان توجه است. مکمل آهن روزانه در کودکان 66 ماه و بزرگتر خالصهی شواهد شواهدی که شامل اطالعاتی در مورد توصیههای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان 21 ماهه و بزرگتر هستند بر اساس مرور نظاممند کارآزماییهای مربوط 1-06 به کودکان سال است. مرور نظاممند مصرف مکمل آهن روزانه در.)16( )n= 26 کودکان دبستانی در سنین 1-06 سال شامل کار آزمایی میباشد )7119 درکودکانی که مکمل یاری 91 آهن خوراکی روزانه دریافت میکنند خطر پیامدهای مهم کم خونی 1/11 )نسبت خطر: با حدود اطمینان بین 1/06 (0722 تا 1/22 هفت کارآزمایی با حجم نمونه و کم خونی ناشی از فقر آهن )نسبت خطر: با حدود 1/29 اطمینان 91 بین 1/16 تا 1/22 دو کارآزمایی با حجم نمونه 222) کمتر است. اختالف معنی دار آماری در قد کودکان دریافت کننده مکمل یاری آهن روزانه و دریافت کننده دارونما یا مکمل بدون آهن )تفاوت میانگینها: 1/19 با حدود اطمینان 91 بین 1/10 تا 1/07 پنج کارآزمایی با حجم نمونه 0201) وجود 91 1/01 دارد اما در وزن نهایی اختالف معنی دار آماری مشاهده نشد )تفاوت میانگینها: با حدود اطمینان بین 1/12- تا 1/62 پنج کارآزمایی با حجم نمونه 0201). کیفیت شواهد بین باال )برای پیامدهای مهم کم خونی فقر آهن و کم خونی فقر آهن( و پایین )برای اندازه گیری رشد( با استفاده از روش GRADE متفاوت بود )1 12(. 11 خالصه GRADE جدول یافتهها برای مکمل روزانه آهن خوراکی نسبت به گروه دارونما و یا کنترل در کودکان 21 ماهه و بزرگتر در ضمیمه C نشان داده شده است. 26

27 توصیهها مکمل آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان دبستانی در سن 21 ماه و بزرگتر در مناطقی که کم خونی بسیار شایع است 2 برای جلوگیری از کمبود آهن و کم خونی توصیه میشود )توصیه قوی با کیفیت باالی شواهد(. شیوه تجویز برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان دبستانی )1-06 سال( در جدول C نشان داده شده است. جدول C. شیوه تجویز برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان دبستانی 5-12 ساله (5-12 ساله) گروه هدف کودکان دبستانی میلی گرم آهن المنتال ترکیب مکمل شکل مکمل قرص/کپسول تناوب مصرف روزانه مدت زمان سه ماه متوالی در یک سال مناطق مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان خردسال 21 و یا باالتر است میلی گرم ferrous sulfate heptahydrate میلی گرم آهن المنتال برابر میلی گرم ferrous fumarate یا میلی گرم.ferrous gluconate 6 در غیاب دادههای شیوع در این گروه سایر جایگزینهای خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید. برای دستیابی به جدیدترین تخمینها به سیستم اطالعات Nutrition) (VMINIS))Vitamin and Mineral که توسط WHO میزبانی میشود مراجعه کنید. 27

28 2. در صورت عدم شیوع در این گروه برای خطر کم خونی پروکسی در نظر بگیرید. برای آخرین آمار به (VMNIS WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System مراجعه کنید.)7( استدالل گروه توسعه راهنما در طی مذاکرات عوامل زیر را مورد توجه قرار دادند: شواهد برای پیآمدهای اولویت دار از کیفیت باال برخوردار است )کم خونی فقر آهن کم خونی ناشی از فقر آهن(. شناخت و رشد به اندازه هموگلوبین و کم خونی در این گروه سنی مهم میباشد و کیفیت شواهد این پیامدها در حد متوسط است. چالش اصلی ممکن است رسیدن به این گروه سنی باشد که از طریق برنامه های مبتنی بر مدرسه میسر است اما موفقیت به سیستمهای مدرسه و میزان دستیابی به آن بستگی داشته باشد. باید برای دستیابی به کودکان در خارج از سیستم مدرسه نیز توجه کرد. هیج عارضهای در این گروه سنی مشخص نشد هر چند که شواهد کافی در اثرات گوارشی نقطه پایانی بالقوه سمی و تاثیر آهن مازاد وجود ندارد. مکمل آهن روزانه در شیرخواران و کودکان در مناطق بومی ماالریا خالصه شواهد شواهدی وجود دارد که نشان میدهند توصیه ها در مورد مصرف مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان در بومی مناطق ماالریا بر اساس مرور نظاممند کارآزماییهای مربوط به کودکانی که در مناطق ماالریای هیپراندمیک و هولوآندمیک زندگی میکنند میباشد. مرور نظاممند در مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان در مناطق ماالریای هیپرآندمیک و هولوآندمیک شامل 29 کارآزمایی ( تعداد کودک( 719 میباشد. اکثریت کار آزماییها )به تعداد 21( بصورت فردی و نه کارآزمایی به صورت خوشهای تصادفی انجام شدند )12(. این به روز رسانی مرورهای کوکران 01 که قبال منتشر شده است میباشد) 71 12(. این مرور شامل کودکان کمتر از سال با یا بدون کم خونی در آغاز مطالعه است. زنان باردار از مطالعه حذف شدند. مرور شامل مطالعاتی بود که آهن خوراکی به هر طریقی از جمله غنی سازی غذا و یا نوشیدنی به کودکان تجویز کرده بودند تا زمانی که آنها حداقل 11 از مصرف روزانه توصیه شده تا 28

29 سن پیشگیری از کم خونی را )22( تامین میکردند. مطالعاتی که آهن برای هر مدت و یا فاصله زمانی تجویز میکردند وارد مرور شدند. هیچ تفاوتی در خطر ابتال به ماالریای بالینی بین گروه دریافت کننده مکمل یاری آهن و گروه دارونما یا مکمل بدون -1/17 91 آهن وجود ندارد)نسبت خطر: 1/92 با حدود اطمینان تا بین 0/11 چهارده کارآزمایی با حجم نمونه ) خطر ماالریای بالینی در کودکان دریافت کننده مکمل یار آهن به خصوص در میان کودکان کمتر از 6 سال ( 1/16 91 پایین تر بود 1/19 )نسبت خطر: با حدود اطمینان تا بین 1/97 پنج کارآزمایی هر چند تفاوت آماری معنی داری بین گروه های سنی وجود ندارد )آزمون تفاوت زیرگروه = 2/12 χ2 = 1/07 P(. در زیر گروه کودکانی که در ابتدا بطور خاص کم خونی را نداشتند تفاوتی در خطر ابتال به ماالریای بالینی بین گروه دریافت کننده مکمل یاری آهن و یا در گروه شاهد وجود نداشت. مطالعاتی که در مناطق با برنامه های درمانی و پیشگیری از ماالریای در حال اجرا انجام شده بود خطر ابتال به 1/90 ماالریای بالینی درکودکانی که بصورت تصادفی مکمل آهن دریافت میکردند کمتر بود )نسبت خطر: با حدود اطمینان 91 بین 1/12 تا 1/97 هفت کارآزمایی با حجم نمونه 1112). با این حال در زیر گروه مطالعاتی که هیچ برنامه پیشگیری یا درمان ماالریا در طول مطالعه اجرا نمیشد خطر ابتال به بیماری ماالریا در کودکان دریافت کننده مکمل آهن باالتر بود )نسبت خطر: 0/02 با حدود اطمینان 91 بین 0/16 تا 0/20 نه کارآزمایی با حجم نمونه 09112) )آزمون تفاوت زیرگروه: = χ2 0.01> P(. زمانی که ماالریای بالینی به همراه انگل درجه باال بود خطر ماالریای بالینی در کودکان دریافت یاری مکمل کننده آهن کمتر بود )نسبت خطر: 1/91 با حدود اطمینان 91 بین 1/10 تا 1/91 شش کارآزمایی). هیچ تفاوتی در خطر بین کودکان دریافت کننده آهن در مقابل دریافت کنندههای دارونما و یا بدون درمان از نظر تمام علل مرگ و میر وجود نداشت )نسبت خطر: 1/11 با حدود اطمینان 91 بین 1/11 تا 1/10 هجده کارآزمایی.) با استفاده از روش GRADE کیفیت شواهد متوسط برای ماالریای بالینی و باال برای ماالریای شدید و تمام علل GRADE.)12 11 مرگ و میر تعیین شد )1 خالصه جدول یافتهها برای مکمل آهن خوراکی روزانه نسبت به گروه دارونما و یا کنترل در مناطق بومی ماالریا در پیوست 1D نشان داده شده است. 29

30 توصیهها در مناطق ماالریای بومی ارائه مکمل آهن در شیرخواران و کودکان باید در راستای اقدامات بهداشت عمومی برای پیشگیری تشخیص و درمان ماالریا )توصیه قوی کیفیت باالی شواهد( باشد. استدالل گروه تهیه راهنما در طی مذاکرات خود عوامل زیر را مورد توجه قرار دادند: با توجه به سوگرایی انتشار شواهدی که نشانگر مصرف مکمل آهن بر افزایش خطر ابتال به ماالریای بالینی تاثیر ندارد از کیفیت متوسط برخوردار است )هیچ مطالعه کوچک به نفع مصرف مکمل آهن منتشر نشده است(. کیفیت شواهدی که مکمل آهن در مناطق بومی ماالریا خطر ماالریای شدید را کاهش می دهد و خطر مرگ را افزایش نمی دهد باال است. ماالریا بومی در مناطق پیشگیری محدود ماالریا و مراقبت های بالینی مصرف مکمل آهن همگانی ممکن است با افزایش خطر ابتال به ماالریا در ارتباط باشد. احتمال خطر ماالریای بالینی در کودکان با ذخیره مکمل آهن باال در مناطق بومی ماالریا کمتر است. هزینه و تدارکات به هر صورتی برای غربالگری کم خونی قبل از مصرف مکمل آهن همگانی در مناطقی که در آن کم خونی بسیار رایج است میتواند به سمت دیگر اولویتهای مداخالت بهداشتی هدایت شود. مالحظات اظهارات در این بخش اجرای توصیهها را بر اساس بحث در مورد گروه توسعهی راهنما مورد توجه قرار داده است: مکمل آهن روزانه یک استراتژی پیشگیری برای اجرا در سطح جامعه است. اگر کودک مبتال به خونی تشخیص داده شود راهنماهای ملی برای درمان کم خونی را باید به دنبال داشته باشد. اگر شیوع کم خونی باشد رژیم های متناوب مکمل آهن میتواند در نظر گرفته شود )17(. کم انتخاب مناسبترین برنامه تجویز باید بر اساس شرایط زمینهای با هدف دستیابی به جمعیتهای آسیب پذیر و حصول اطمینان از تامین به موقع و مداوم مکمل باشد. بومی مناطق در ماالریا که نظارت بر ماالریا و خدمات درمانی به طور منظم ارائه میشود مکمل آهن 30 خطر ابتال به ماالریای بالینی یا مرگ را افزایش نمیدهد. مداخالت آهن خوراکی نباید به کودکان که

31 دسترسی به استراتژی های پیشگیری از ماالریا )به عنوان مثال ارائه پشه بندهای آغشته به حشرهکشها و برنامه کنترل ناقل( تشخیص سریع بیماری ماالریا و درمان با درمان موثر دارو ضد ماالریا ندارند داده شود. در مناطق ماالریای بومی احتمال خطر ماالریای بالینی در کودکان با ذخیره آهن باال که مکمل آهن دریافت میکنند کمتر است. در مناطقی که کم خونی بسیار رایج است نیازی به غربالگری کم خونی قبل از مصرف مکمل آهن نیست. با وجود نظام مراقبت جامع و تشخیص سریع و درمان ماالریا هیچ شاهد قانع کنندهای برای افزایش خطر عوارض جانبی مکمل آهن وجود ندارد. خدمات سالمت ناکافی و ناعادالنه بطور کلی با افزایش خطر همراه است. شیرخواران و کودکان زیر 1 سال بطور قابل توجهی در معرض خطر ماالریا قراردارند )22(. همچنانکه مناطق بومی ماالریا در جهت کنترل و ریشه کردن ماالریا کار می کنند استراتژی فنی جهانی ماالریای WHO یک چارچوب فنی برای هدایت و حمایت از آنها تهیه میکند )19(. مکمل آهن مداخله مرسومی است که برای درمان کم خونی به ذهن میرسد اما بطور ایدهآل تنها بخشی از یک برنامه یکپارچه جامع کاهش کم خونی قبل از تولد و مراقبت از نوزادان و بهبود تغذیه شیرخواران و کودکان را تشکیل میدهد. مداخالت برای کاهش فقر آهن یا کم خونی ناشی از فقر آهن باید شامل مشاوره تغذیه برای ترویج تنوع رژیم غذایی و ترکیب مواد غذایی برای بهبودی جذب آهن برنامه های کنترل ماالریا از جمله درمان متناوب پیشگیری از ماالریا در دوران بارداری و در کودکان و همچنین استفاده از پشه بندهای آغشته به حشرهکش کنترل عفونت های انگلی و بهبود بهداشت باشد. برنامه های مخصوص زنان حامله باید از افزایش مناسب وزن بارداری و دیگر اقدامات تکمیلی برای پایش پیشگیری و کنترل کم خونی مانند غربالگری برای کم خونی درمان کرمزدایی و نظام ارجاع برای مدیریت موارد کم خونی شدید را ترویج دهد. تاخیر در بستن بند ناف در جلوگیری از فقر آهن در شیرخواران و کودکان خردسال موثر است. گزینههای دیگر برای کودکان شامل غنیسازی مواد غذایی اصلی و ارائه پودر ریز مغذیها از جمله آهن میباشد. 31

32 اولویتهای پژوهش بحث بین اعضای گروه تهیه راهنمای WHO و گروه مرور خارجی شواهد به محدودیت شواهد در برخی از حیطهها و انجام تحقیقات بیشتر در مورد مصرف مکمل آهن در شیرخواران و کودکان به ویژه در زمینههای زیر تاکید داشتند: دوز مناسب برنامه و مدت زمان مصرف مکمل آهن اثر دوزها و مدت زمان مصرف قرص آهن با شدت مختلف شیوع و علل کم خونی در تمام مناطق مختلف WHO دادههای اضافی در ایمنی مکمل یاری آهن )آسیب کبدی آهن مازاد بعد از تداوم برنامه های مکمل برای چند سال مکمل آهن داده شده در رابطه با دیگر مداخالت مقاومت به انسولین اثرات در کودکان بدون کم خونی یا بدون فقر آهن( اثر افزودن ریزمغذیهای دیگر به عنوان مکمل آهن بر غلظت هموگلوبین و شیوع کم خونی تحقیق کاربردی درمورد استراتژیهای تغییر رفتار موثر برای پذیرش (adherence) پایدار درمان و مکانیزم تحویل جایگزین برای مکملهای آهن مطالعات دراز مدت بیشتر بر روی نتایج عملکردی )به عنوان مثال توسعه شناختی وحرکتی( انتشار اجرا و مالحظات اخالقی انتشار Wide راهنمای فعلی از طریق رسانههای الکترونیکی از جمله ارائه اسالید و شبکه جهانی World) اینترنت یا از طریق )19( WHO Nutrition mailing lists رسانه های اجتماعی WHO nutrition )Web )19( website و یا (elena) WHO e-library of Evidence for Nutrition Actions انتشار خواهد یافت )19(. elena راهنماهای WHO مربوط به تغذیه همراه با اسناد تکمیلی مانند مرور نظاممند و شواهد دیگر که راهنما اعالن میکنند دالیل بیولوژیکی و رفتاری و منابع اضافی تولید شده توسط کشورهای عضو و شرکای جهانی را جمع آوری و نشان میدهد. بعالوه راهنما از طریق شبکه گستردهای از شرکای بین المللی از جمله کشورها و دفاتر منطقهای WHO وزارتخانههای بهداشت مراکز همکار WHO دانشگاهها دیگر نهادهای سازمان 32

33 ملل و سازمان های غیر دولتی منتشر خواهد شد. محصوالت مشتق مانند خالصه و تلفیق توصیههای مربوط به مکمل آهن محصولی مناسبتر که برای کاربران نهایی مفید است ارایه خواهد شد. توجه خاص به بهبود دسترسی به راهنما برای ذینفعانی که با موانع بیشتر و یا خاص در دسترسی به اطالعات روبرو هستند یا کسانی که نقش بسیار مهمی در اجرای توصیههای راهنما بازی میکنند مثل سیاست گذاران و تصمیم گیران در سطح ملی که مطالب راهنما را منتشر میکنند و کارکنان سالمت و آموزش که به ارایه مداخله کمک میکنند خواهد شد. اطالعات منتشر شده ممکن است بر مزایای مصرف قرص آهن برای شیرخواران و کودکان در جمعیت و یا مناطقی که خطر کم خونی و فقر آهن جدی است تاکید داشته باشد. عالوه بر این سازمانهای غیردولتی که با مقامات ملی در اجرای مداخالت تغذیه بخصوص آنهایی که مربوط به پیشگیری و کنترل کم خونی در نوزادان و کودکان هستند هماهنگ میشوند باید به راهنما و اطالعات موجود در آن دسترسی داشته باشند. اجرا از آنجایی که این راهنما راهنمای جهانی یک میباشد باید با بافت هر کشور عضو انطباق داشته باشد. قبل از اجرا برنامه بهداشت عمومی که شامل ارائه مکملهای آهن به کودکان است باید تعریف کاملی از اهداف را که شامل در نظر گرفتن منابع موجود سیاستهای موجود شیوه مناسب تجویز کانالهای ارتباطی و سهامداران بالقوه ارایه دهد. در حالت ایده آل مکمل آهن باید به عنوان بخشی از یک برنامه یکپارچه بر سالمت کودکان که شامل پرداختن به کمبود ریز مغذیها میباشد اجرا شود. همچنین تجربه واقعی کودکان و مراقبت کنندههای آنها از مداخله یک مالحظهی عملی مهم است: ارزیابی مداوم و در دسترس و قابل قبول بودن مداخله میتواند اطالعاتی در طراحی و توسعه برنامه به منظور افزایش پایبندی درمانی و ارزیابی بهتر تاثیر برنامه ارایه دهد. این امر به ویژه مربوط به مناطقی است که در آن هنجارهای اجتماعی و عوامل تعیین کننده حاکم ممکن است شرایط و فرصت های نابرابر برای گروههای مختلف ایجاد کند. برای مثال در برخی از مناطق معیارهای جنسیتی ممکن است فرصتهای نابرابر برای دختران و پسران در هر سنی در داخل و خارج از مدرسه ایجاد کنند. در مناطق دیگر تصور اجتماعی راجع به دخالت قومیتی و نژادی در نحوه دسترسی و استفاده از مداخله توسط گروههای جمعیتی خاص مطرح هست. 33

34 بعالوه اقدامات بین بخشی در مناطقی که در آنها مداخله در هماهنگی با بخش آموزش و پرورش ارایه شده است اساسی است. آموزش یک جزء مهم در اجرای برنامه کودکان مدرسه ای میباشد. مکانیسمهای هماهنگی مناسب و آموزش مناسب کارکنان بهداشتی و کارکنان آموزش و پرورش برای ارایه مداخله و همچنین برای جمع آوری اطالعات مورد نیاز نظارت و سرپرستی برنامه از جمله اطالعات در عوامل مربوط به نابرابریهای بهداشتی ضروری است. تالش ویژه ای برای ارتقای پذیرش مداخله برای کودکان و مراقبت کنندهی آنها نیز مهم هست. پذیرش و انطباق بیشتر در صورتی به نحو مطلوب حاصل میشود که گروههای مختلف جامعه توسط اطالعات ساده که به آسانی قابل دسترسی است بتوانند آنها را درک کنند بطوریکه از لحاظ فرهنگی مناسب و قابل فهم باشد. دسترسی به گروههای جمعیتی دور از دسترس از آنجایی که به جلوگیری و یا مقابله با نابرابریهای بهداشتی و به پیشبرد تحقق حقوق کودکان به سالمت کمک میکند در مراحل اجرا بسیار مهم است. نظارت و سرپرستی بنابراین سیستمهای مناسب می تواند اطالعاتی در مورد تاثیر انتشار راهنما و اجرای آنها ارائه دهد )شامل اطالعات در کفایت بودجه و اثربخشی زنجیره عرضه و کانال های توزیع(. مالحظات تنظیم مقررات ایجاد هنجارها استانداردها و راهنما به منظور تضمین و کنترل کیفیت یکی از مسئولیت های قانونگذاری سازمان جهانی بهداشت است. این اقدامات شامل مشاوره با مسئولین و دستاندرکاران تنظیم مقررات شامل آزمایشگاههای ملی کنترل کیفی دارو است )90(. لیست داروهای اساسی سازمان بهداشت جهانی( EML ) در برگیرنده داروهای مورد نیاز مراقبت های سالمت اولویت- دار جمعیت میباشد که بر اساس شیوع بیماری شواهد مربوط به کارآیی و ایمنی و هزینه اثربخشی مقایسه ای انتخاب شده است )96(. بنابراین EML سازمان بهداشت جهانی به منظور ایجاد لیست داروهای اساسی ملی هر کشور تهیه میشود. معیارهای کیفیت برای ویتامینها و مواد معدنی در EML سازمان بهداشت جهانی بر اساس استانداردهای سازمان غذا و کشاورزی WHO میباشد )92(. 34

35 دسترسی همه جانبه به داروهای اساسی بخشی از رویکرد پوشش همگانی سالمت است و به منظور ارزیابی تعهد ملی و پیشرفت به سمت باالترین استانداردهای قابل دستیابی سالمت بکار میرود. سه معیار اصلی در ارتقای دسترسی به داروهای اساسی نقش دارند: کیفیت قیمت و عرضه. راهنمای تنظیم مقررات سازمان بهداشت جهانی به کشورهای عضو در صورت نیاز به حمایت در قالب دسترسی کیفیت و ایمنی محصوالت دارویی اساسی کاهش قیمت و بهبود نظام مالی بیمه سالمت و مکانیسمهای پوشش حمایت اجتماعی کمک میکند )92(. مالحظات اخالقی اخالق به استانداردهایی اشاره دارد که نشان دهنده درست و غلط و عادالنه یا ناعادالنه بودن هستند و مردم را در مورد آنچه در خصوص حقوق التزام ها و منافع جامعه و افراد انجام بدهند یا ندهند راهنمایی میکند. اخالق محور علم پژوهش سیاستگذاری و اجرا است. پیش میآید. چالشهای اخالقی در هر زمینه عملکرد انسان شامل تغذیه در سالمت عمومی چهار اصل مورد قبول که تشکیل دهنده چهارچوب اخالق پزشکی هستند و در سایر عرصههای مرتبط با سالمت هم بکار میروند عبارتند از 0( احترام به استقالل فردی 6( سود رسانی 2( ضرر نرساندن 2( عدالت. این اصول به کارکنان سالمت در تعیین موارد ذیل کمک میکنند: اینکه یک مداخله تا چه حد برای افراد و جوامع سودمند است از زیان پیشگیری میکنند توزیع مناسبی از منافع سالمت در گروههای مختلف اجتماع فراهم میکنند و اینکه تا چه حد یک مداخله عادالنه است و احترام و ارتقای حقوق بشر را در نظر میگیرد. تجویز ریز مغذیها به شیرخواران و کودکان که کمبود ریز مغذی دارند در راستای حق سالمت کودکان و اصول اخالقی مذکور است. به همین دلیل ارزیابی پیامدهای اخالقی اجرای این مداخالت در مناطق بومی ماالریا به دلیل تداخل احتمالی و عوارض دریافت زیاد آهن در کودکان این مناطق مهم است. با این حال تامین مکمل یاری آهن باید بر اساس اقدامات پیشگیری تشخیص و درمان ماالریا انجام گیرد. در غیر این صورت یک برنامه تغذیهای که هماهنگی با برنامههای پیشگیری و درمان ماالریا نداشته باشد منجر به زیان غیر عمدی عدم سودرسانی و افزایش نابرابری سالمت میشود. 35

36 هماهنگی با اقدامات پیشگیری تشخیص و درمان ماالریا نه تنها یک تصمیم اجرایی مناسب است بلکه یک تصمیم- گیری آگاه از decision).(ethics informed اخالق است چنین هماهنگیهایی شامل برنامههای آموزشی مناسب برای کارکنان سالمت در تغذیه بهداشت عمومی است بنابراین آنها از نیازهای خاص برنامه های مکمل یاری آهن برای شیرخواران و کودکان که در مناطق بومی ماالریا زندگی میکنند آگاه هستند. چنین آموزشهایی باید برای کادر آموزش که در اجرای این مداخالت برای کودکان سنین مدرسه همکاری میکنند نیز ارائه شود. این مالحظات تاکید میکند که مکمل یاری آهن نباید به کودکان در مناطق ماالریا خیز داده شود. در مقابل کودکان این مناطق مکمل آهن را تا حدی باید دریافت کنند که به دلیل سوء تغذیه دچار آسیب پذیری و بیماری نشوند. این امر نیازمند هماهنگی مناسب بین برنامههای تغذیه و ماالریا است تا مداخله واقعا بتواند سالمت را ایجاد کند. پایش و ارزشیابی اجرای راهنما برنامه پایش و ارزشیابی با شاخصهای مناسب شامل شاخصهای عدالت محور در تمام مراحل توصیه میشود )91(. اثر این راهنما را می توان در کشورهای مختلف ( مثال پایش و ارزشیابی برنامههای اجرا شده در مقیاس ملی و منطقه- ای( و بین کشورها ( مثال بومی سازی جهانی راهنما( ارزشیابی کرد. بخش تغذیه برای سالمت و توسعه سازمان جهانی بهداشت واحد شواهد و راهنمای برنامهها همراه با مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای (CDC) برنامه آمریکا (IMMPaCT) بینالمللی پیشگیری و کنترل سوء تغذیهی ریز مغذیها همراه با شرکای بین المللی یک الگوی )92( منطقی model) (logic برای مداخالت ریزمغذیها در سالمت عمومی ایجاد کردهاند تا ارتباطهای احتمالی بین دروندادها و اهداف مستمر توسعه (SDGs) را از طریق اجرای تئوریهای ارزشیابی به تصویر بکشند. کشورهای عضو میتوانند الگوی مذکور را با شرایط خود تطبیق دهند و از آن با ترکیب شاخص های مناسب برای طراحی اجرا پایش و ارزشیابی گسترش عملیات تغذیهای در برنامه های سالمت عمومی استفاده کنند. بعالوه برنامه- های WHO/CDC ( کاتالوگ شاخصهای برنامه ریزمغذیها( )97( که در آن از الگوی منطقی استفاده شده منبعی مبتنی بر شبکه و کاربرپسند و غیرجامع است و برای کسانی که در تامین کمک های فنی برای پایش ارزشیابی و مراقبت (surveillance) برنامههای اجرای مداخالت ریزمغذی ها فعالیت میکنند دارد. شاخصهای کاربرد مکمل یاری آهن اخیرا ایجاد شدهاند و به محض تکمیل شدن فهرستی از شاخص های بالقوه با تعاریف استاندارد که 36

37 قابلیت انتخاب بارگذاری و بومیسازی با شرایط محلی را دارد ارائه میدهند. کاتالوگ الکترونیکیe-Catalogue به عنوان مخزن شاخص پایش و ارزشیابی مداخالت ریزمغذیها بکار میرود. با اینکه این برنامه راهنمایی برای طراحی یا اجرای یک نظام پایش و ارزشیابی ارائه نمیدهد برخی از شاخصهای کلیدی آن حاوی منابع مفیدی به این منظور هستند. VMINS از سال 0990 سازمان بهداشت جهانی پایگاه داده های مربوط به ریزمغذیها را ارائه داد )7(. بخشی از تعهدات سازمان بهداشت جهانی ارزیابی وضعیت ریزمغذیها در جمعیت پایش و ارزشیابی اثر استراتژیهای پیشگیری و کنترل سوء تغذیه ریزمغذیها و پیگیری روندهای زمانی آنها است. واحد شواهد و راهنمای برنامهها در بخش تغذیه برای سالمت و توسعه این پایگاه دادهها را از طریق شبکه محلی و دفاتر منطقهای کشورها و طی هماهنگی با مسئولین سالمت ملی مدیریت میکند. به منظور ارزشیابی در سطح جهانی بخش تغذیه برای سالمت و توسعه محیطی را بصورت متمرکز برای به اشتراک گذاری اطالعات مربوط به اقدامات تغذیهای در سالمت عمومی که در کل جهان اجرا میشوند ایجاد کرده است. با به اشتراکگذاری جزئیات برنامهای بومی سازیهای کشوری و دروس آموخته شده این محیط مثالهایی از چگونگی تبدیل راهنما به عمل فراهم میکند. پایگاه دادههای جهانی اجرای عملیات تغذیه ای( GINA ) )91( اطالعات با ارزشی را برای اجرای سیستمها و مداخالت مختلف ارائه میدهد. کاربرد GINA از زمان شروع به کار آن در نوامبر 6106 به سرعت در حال رشد است. نظامی کارآمد برای جمع آوری روتین دادههای مرتبط شامل تعیین گروههای سالمت پذیرش درمان اقدامات اجرای برنامه برای اطمینان از اثربخشی و تداوم برنامههای مکمل یاری و راههایی برای نیل به حقوق سالمت برای تمام افراد اجتماع الزامی است. فرآیند تهیه راهنما این راهنما در راستای اقدامات مربوط به تهیه راهنماهای آگاه از شواهد (evidence-informed guideline development) که در کتابچه تهیه راهنماهای WHO آمده تهیه شده است. 37

38 و 1 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان گروه مشورتی کمیته راهبری تهیه راهنماهای تغذیه ( ضمیمه 2( توسط بخش تغذیه برای سالمت و توسعه رهبری میشود که در سال 6119 با حضور نمایندگانی از تمام دفاتر WHO با هدف تهیه توصیه های تغذیهای علمی تشکیل شد. این کمیته راهبری هر سال دو بار تشکیل جلسه میدهد و در هر دو بار فرآیند تهیه راهنماها هدایت و نظارت می- شود. دو گروه دیگر نیز تشکیل شدهاند: گروه تهیه راهنما و گروه بررسی خارجی group).(external review دو گروه تهیه کننده راهنما در تهیه این راهنما مشارکت داشتند ( ضمیمه 7(. نقش آنها مشورت دادن به WHO در انتخاب پیامدهای مهم تصمیم گیری و تفسیر شواهد بود. گروه تهیه راهنماهای تغذیهای شامل متخصصین از پانلهای مشورتی WHO و افراد متخصصی بودند که از طریق فراخوان دعوت شده بودند. در این انتخابها ترکیب متعادلی از نظر جنس تنوع تخصصها و نمایندگی از تمام مناطق WHO رعایت شده بود. سعی شد که متخصصین محتوا روششناسها نمایندگان ذینفعان )مانند مدیران و سایر افراد دخیل در فرآیند مراقبت سالمت( و کادر فنی از WHO و وزارتهای بهداشت کشورهای عضو دعوت شوند. نمایندگان سازمان های تبلیغاتی از اعضای گروه تهیه کننده راهنما نبودند. نسخهی نهایی راهنما توسط سه نفر مسلط به محتوا داوری شد و آنها بازخورد فنی خود را ارائه دادند. این داوران )ضمیمه 1( توسط چندین پانل خبرگان در داخل و خارج WHO انتخاب شدند ( 11 و 12 و 010 (. حیطههای راهنما نقد شواهد و تصمیمگیری یک سری سواالت اولیه )و اجزای سواالت( در راهنما کارکنان فنی در واحد شواهد و راهنمای برنامه بخش نقطه آغازین تنظیم توصیههای راهنما بود. سواالت توسط تغذیه برای سالمتی و توسعه بر اساس نیازهای راهنمای سیاست گذاری و برنامه در هر کشور عضو و شریک های آنها پیشنهاد شد. از فرمت جمعیت مداخله کنترل و پیامد استفاده شد. (PICO) سواالت توسط کمیته راهبری توسعه راهنماهای تغذیهای و گروه توسعه راهنماهای عملیاتی تغذیه مورد بحث و بررسی قرار گرفتند و در صورت لزوم تعدیل شدند. جلسه گروه توسعه راهنماهای عملیاتی تغذیه 02 تا 02 مارس 6101 در ژنو سوئیس جهت نهایی کردن حیطه سواالت و رتبه دادن به پیامدها و جمعیت مورد نظر برای توصیههای مکمل آهن تشکیل شد. گروه تهیه راهنما در مورد تناسب سواالت بحث کردند و در صورت نیاز آنها را تعدیل نمودند. گروه به اهمیت نسبی هر پیامد از 0 تا 9 امتیاز داد )7 تا 9 38

39 و 1 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان نشان دهندهی اهمیت بسیار زیاد پیامد برای تصمیم گیری 2 تا 2 نشان دهنده اهمیت زیاد و 0 تا 2 نشان دهنده عدم اهمیت بود(. سواالت کلیدی نهایی در این مداخله همراه با پیامدهایی که در تصمیم گیری مهم بودند به فرمت PICO در ضمیمه 00 آورده شدهاند. چهار مرور نظاممند ) 22 و 10 و 16 و 12 ( برای خالصه سازی و نقد شواهد با استفاده از روش کوکران )2( برای مطالعات تصادفی شده شاهددار( RCT ) و مطالعات مشاهدهای استفاده شدند. ( GRADE شواهد برای خالصهی ارزیابی کیفیت کلی شواهد بر اساس رویکرد شد آماده 11 و 12 و 010 (. GRADE موارد زیر را در نظر می گیرد: طراحی مطالعه محدودیتهای مطالعه از نظر اجرا و تحلیل ثبات نتایج بین مطالعات مختلف تعمیم پذیری )کاربرد و اعتبار بیرونی( شواهد به جمعیت مداخالت و زمینههایی که مداخله پیشنهادی در آنها به کار میرود و دقت برآورد اثر خالصه. مرور نظاممند و GRADE برای هریک از پیامد های مهم این راهنما استفاده شدند. نسخه اولیه توصیهها توسط کمیته راهبری راهنماهای توسعه تغذیه و مشاوره با گروه تهیه راهنمای تغذیهای در جلسهای که در 02 تا 01 مارس 6100 و 62 تا 62 ژوئن 6102 در ژنو سوئیس بررسی شد. فرآیند تصمیم گیری در ابتدای جلسات مصوب شد که شامل قوانین توافق و مستندات تصمیم گیری بود. حداقل دو سوم از اعضای گروه برای بحث اولیه در مورد شواهد و توصیههای ارائه شده باید حضور میداشتند. اعضای گروه در یک فرم بطور محرمانه که به همین منظور طراحی شده بود جهت و قدرت توصیهها را یادداشت کردند. این فرمها حاوی بخشی برای ثبت نظرات اعضا در موارد زیر بود: 0( اثرات مطلوب و نامطلوب مداخله 6( کیفیت شواهد موجود 2( ارزش ها و ترجیح های مرتبط با مداخله در شرایط مختلف 2( هزینه راهکارهای در دسترس کارکنان سالمت در شرایط مختلف ( ضمیمه 6(. در صورتی به هر عضو یک فرم داده میشد که بعد از بررسی تعارض تصمیم دیگری در مورد نظرات وی گرفته نشود. خودداری از رای دادن در جلسات مجاز نبود. فرآیند با تهیه لینک از پیش تعریف شده برخط (online) در نرم افزار مطالعه پیمایشی ارتقا پیدا کرد. مذاکرات بعدی بین اعضای گروه بصورت خصوصی و شخصی انجام شد. دبیرخانه WHO فرمها را جمع آوری کرد و خالصهی نتایج را به گروه تهیه راهنما ارائه داد. اگر اجماع متفق القول ( قانون اول تصمیم گیری( ایجاد نمی- شد زمان بیشتری برای مذاکرات و دور دوم رای گیری برخط (online) داده میشد. اگر توافق متفق القول حاصل 39

40 نمیشد رای دو سوم اعضای گروه برای تصویب یک توصیه کافی بود ( قانون دوم تصمیم گیری(. نظرات متفاوت در راهنما ثبت میشد. نتایج فرمهای رای گیری در پرونده های WHO تا پنج سال حفظ می شوند. گرچه توافق متفق القولی وجود نداشت بیش از 11 درصد گروه تهیه کننده راهنما تصمیمشان بر این بود که سطح تمام توصیهها در حد قوی می باشد. در جلسه حضور داشتند. همچنین سایر خبرگان فنی دخیل در جمع آوری و درجه بندی شواهد کارکنان WHO اجازهی مشارکت در فرآیند تصمیمگیری را نداشتند. دو نائب رییس با تخصص مدیریت فرآیندهای گروهی و تفسیر شواهد در ابتدای مشاورهها انتخاب شدند و گروه تهیه کننده راهنما این انتخاب را تایید کردند. اعضای دبیرخانه WHO همیشه در دسترس بودند تا فرآیند کامل جلسه را هدایت کنند ولی رای ندادند و حق لغو نیز نداشتند. مدیریت تعارض منافع )2( نظر به قوانین مربوط به مستندات پایه WHO )016( و فرآیند پیشنهادی در کتابچه توسعه راهنمای WHO تمام متخصصین شرکت کننده در جلسات WHO باید قبل از مشارکت شان اعالم کنند که هیچ منافعی در این جلسه ندارند. مامور فنی مسئول و بخشهای مرتبط اظهارنامههای تمام اعضای گروه را قبل از نهایی شدن ترکیب گروه و دعوت برای شرکت در جلسات تهیه راهنما مرور کردند. تمام اعضای گروه تهیه راهنما و شرکت کنندگان جلسات تهیه راهنما فرم اظهارنامه را همراه با رزومه شخصی خود قبل از هر جلسه ارائه دادند. شرکت کنندگان جلسات تهیه راهنما به عنوان شخص حقیقی دعوت شده بودند و نماینده موسسه خود نبودند. به عالوه آنها هرگونه تعارض منافع خویش را بصورت شفاهی در شروع هر جلسه اعالم کردند. اقدامات الزم برای مدیریت تعارض منافع دقیقا بر اساس راهنماهای WHO بود. نحوه مدیریت تعارض منافع اظهار شده توسط اعضا در ادامه آورده شده است. 7 دکتر Beverley-Ann Biggs اظهار کرد که دانشگاه ملبورن بودجهی خود را از شورای پژوهش پزشکی و شورای پژوهشی استرالیا برای پژوهش در مورد مکمل متناوب آهن و اسید فولیک در حاملگی دریافت کرده است که 40 7 تحلیل تعارض منافع باید زمانی که WHO به توصیههای مستقل یک فرد متخصص به منظور تصمیم گیری یا تهیه توصیههایی برای دولتهای عضو یا سایر ذینفعان تکیه میدهد انجام شود.اصطالح "تعارض منافع" هرگونه منافعی است که یک متخصص اظهار میکند و این منافع عینیت و استقالل وی را در ارائهی توصیه به WHO تحت تاثیر قرار میدهد. قوانین تعارض منافع WHO به منظور اجتناب از شرایطی که میتواند بر عملکرد فرد متخصص کمیته یا فعالیتهایی که فرد متخصص در آن دخیل است یا بطور کلی در WHO را تحت تاثیر قرار دهد اثر بگذارد وضع شدهاند. متعاقبا محدوده موضوع شامل هر منفعتی است که میتواند عملکرد فرد متخصص را تحت تاثیر قرار دهد.

41 این مراکز با مرکز آموزش و پژوهش توسعه جامعه مرکز کلیدی سالمت زنان و انستیتوی پژوهشی کودکان همکاری دارند. مشارکت کامل در تصمیم گیری در این راهنما مورد موافقت قرار گرفت. دکتر Luz Maria De-Regil اظهار کرد که محل کار فعلی وی یک سازمان بین المللی غیر دلتی )مردم نهاد( است که به توسعه ی وضعیت ریز مغذی ها بین شیرخواران کودکان و زنان میپردازد. این فعالیت ها در ابتدا مورد تایید دولت کانادا بود. ابتکار ریز مغذیها یک سازمان پیشرو است که منحصرا روی حذف کمبود ویتامین و مواد معدنی De-Regil در بین محرومترین مردم کشور کار میکند. تصمیم گرفته شد که دکتر عضو گروه تهیه دستورالعمل باشد و میتواند منافع خود و سازمانش را در رابطه با دستورالعمل مربوطه به ریزمغذیها تعدیل کند. وی در بررسی در مورد توصیههای مکمل آهن شرکت کرد ولی از رای دادن در این راهنما خودداری کرد. دکتر Lynnette Neufeld اظهار کرد که محل کار فعلی وی بودجهای در چهار سال اخیر برای پژوهش مربوط به مکمل آهن دریافت کرده است. در حال حاضر وی هیچ کدام از این ابتکارات را هدایت نمیکند. در موقعیت قبلیاش که با ابتکارات ریز مغذیها کار میکرد متعهد به انجام پژوهش در مورد مکملهای آهن بود. تصمیم گرفته شد که دکتر Neufeld میتواند عضو گروه تهیه راهنما باشد و باید منافع خود یا سازمانش را که مرتبط با راهنمای ریزمغذیها هستند را اظهار کند. او در بحث و بررسیها شرکت کرد ولی از تصمیم گیری و رای دادن در مورد توصیه- های مکمل آهن امتناع کرد. Danone Institute in Bourges Rodriguez دکتر Hector اظهار کرد که رییس بورد Mexico(DIM) که یک سازمان غیر انتفاعی است که وظیفهاش ترویج پژوهش و انتشار اطالعات علمی در مورد تغذیه و دریافت بودجه بعنوان رmdس افتخاری آن موسسه است. DIM از Danone Mexico بودجه میگیرد یک شرکت غذایی و یارانهای مرتبط با شرکت Danone. است. محصوالت اصلی گروه Daone شامل لبنیات آب Danone بطری و محصوالت کودک است. از آنجاییکه هیچ محصول یا ادعایی در مورد تولید مکمل آهن ندارد موافقت شد که وی به طور کامل در بحث و بررسی و تصمیم گیری در مورد راهنما شرکت کند. متخصصین خارجی نیز منافع خود را اظهار کردند ولی در بحثها یا تصمیم گیریها شرکت نکردند. 41

42 برنامه به روز رسانی راهنما دبیرخانه WHO توسعه پژوهش در زمینه مکمل خوراکی آهن در شیرخواران و کودکان در مناطق بومی و غیر بومی ماالریا را بخصوص سواالتی که کیفیت شواهد برای پاسخ به آنها پایین یا خیلی پایین است پیگیری خواهد کرد. اگر راهنما نیازمند به روز رسانی باشد یا اگر در مورد روایی راهنما نگرانی باشد بخش تغذیه برای سالمت و توسعه کار به روز رسانی را بر اساس راهکارهای کتابچه تهیه راهنمای WHO انجام خواهد داد. به محض اینکه دوره 01 سالهی مرور به تایید گروه تهیه راهنما نزدیک شد بخش تغذیه برای سالمت و توسعه در WHO در ژنو سوئیس همراه با شرکای داخلی خود مسئول انجام جستجو برای شواهد جدید هستند. 42

43 منابع 1. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Sustainable Development Knowledge Platform. Sustainable Development Goals ( accessed 4 December 2015). 2. Resolution WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. In: Sixty-fifth World Health Assembly, Geneva, May Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012:12 13 ( accessed 4 December 2015). 3. Global strategy for women s children s and adolescents health ( ). Survive,thrive, transform. Geneva: Every Woman Every Child; 2015 ( lowres. pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 4. WHO Handbook for guideline development, 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2014 ( accessed 4 December 2015). 5. GRADE Working Group ( accessed 4 December 2015). 6. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version (updated March 2011). London: The Cochrane Collaboration; 2011 ( accessed 4 December 2015). 7. World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS). Micronutrients database ( accessed 4 December 2015). 8. The global prevalence of anaemia in Geneva: World Health Organization; 2015 ( en/, accessed 4 December 2015). 9. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F et al. Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for : a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e doi: /s x(13)

44 10. De Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, editors. Worldwide prevalence of anaemia WHO global database on anaemia. Geneva: World Health Organization; 2008 ( accessed 4 December 2015). 11. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to Blood. 2014;123(5): doi: /blood Assessing the iron status of populations: a report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control technical consultation on the assessment of iron status at the population level, 2nd ed including literature reviews. Geneva: World Health Organization; 2008 ( accessed 4 December 2015). 13. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva: World Health Organization; 2011 ( accessed 4 December 2015). 14. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Geneva: World Health Organization; 2011 ( accessed 4 December 2015). 15. Tolentino K, Friedman JF. An update on anemia in less developed countries. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(1): Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML, Chwaya HM, Albonico M. Hookworm control as a strategy to prevent iron deficiency. Nutr Rev. 1997;55(6): Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr. 2001;131(2s-2):568S 579S; discussion 580S. 18. Iannotti LL, Tielsch JM, Black MM, Black RE. Iron supplementation in early childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr. 2006;84(6): Gera T, Sachdev HP, Nestel P, Sachdev SS. Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: systematic review of randomised controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44(4):

45 20. Stoltzfus RJ, Mullany L, Black RE. Iron deficiency anaemia. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization; 2004: ( accessed 4 December 2015). 21. Horton S, Ross J. The economics of iron deficiency. Food Policy. 2003;28(1): Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition. Geneva: World Health Organization; 2013 ( accessed 4 December 2015). 23. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 ( accessed 4 December 2015). 24. Bryan J, Osendarp S, Hughes D, Calvaresi E, Baghurst K, van Klinken JW. Nutrients for cognitive development in school-aged children. Nutr Rev. 2004;62(8): Fanjiang G, Kleinman RE. Nutrition and performance in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10(3): Grantham-McGregor SM, Walker SP, Chang S. Nutritional deficiencies and later behavioural development. Proc Nutr Soc. 2000;59(1): Kretchmer N, Beard JL, Carlson S. The role of nutrition in the development of normal cognition. Am J Clin Nutr. 1996;63(6):997s 1001s. 28. Tamura T, Goldenberg RL, Hou J, Johnston KE, Cliver SP, Ramey SL et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor development of children at five years of age. J Pediatr. 2002;140(2): Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S

46 30. Greisen G. Mild anaemia in African school children: effect on running performance and an intervention trial. Acta Paediatr Scand. 1986;75(4): Gera T, Sachdev HP, Nestel P. Effect of iron supplementation on physical performance in children and adolescents: systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2007;44(1): Gewa CA, Weiss RE, Bwibo NO, Whaley S, Sigman M, Murphy SP et al. Dietary micronutrients are associated with higher cognitive function gains among primary school children in rural Kenya. Br J Nutr. 2009;101(9): doi: /s Aukett MA, Parks YA, Scott PH, Wharton BA. Treatment with iron increases weight gain and psychomotor development. Arch Dis Child. 1986;61(9): Beard JL, Murray Kolb LE, Perez E, Berg A, Tomlinson M, Irlam J et al. Iron status alters cognitive and behavioral functoining in women during reproductive years. In: Report of the 2003 International Nutritional Anemia Consultative Group Symposium. Integrating programs to move iron deficiency and anemia control forward. 6 February Washington DC: INACG; 2003:40 ( accessed 4 December 2015). 35. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr. 2001;131(2s-2):649S 666S; discussion 666S- 668S. 36. Stoltzfus RJ, Dreyfus ML, WHO. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington DC: ILSI Press; de Silva A, Atukorala S, Weerasinghe I, Ahluwalia N. Iron supplementation improves iron status and reduces morbidity in children with or without upper respiratory tract infections: a randomized controlled study in Colombo, Sri Lanka. Am J Clin Nutr. 2003;77(1): Mitra AK, Akramuzzaman SM, Fuchs GJ, Rahman MM, Mahalanabis D. Long-term oral supplementation with iron is not harmful for young children in a poor community of Bangladesh. J Nutr. 1997;127(8):

47 39. Richard SA, Zavaleta N, Caulfield LE, Black RE, Witzig RS, Shankar AH. Zinc and iron supplementation and malaria, diarrhea, and respiratory infections in children in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg. 2006;75(1): Tielsch JM, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Katz J, LeClerq SC, Adhikari R et al. Effect of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on preschool child mortality in southern Nepal: community-based, cluster-randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505): Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr. 2003;133(11 Suppl. 2):3927s 3931s. 42. Bhandari N, Bahl R, Taneja S. Effect of micronutrient supplementation on linear growth of children. Br J Nutr. 2001; 85(Suppl. 2):S Ramakrishnan U, Aburto N, McCabe G, Martorell R. Multimicronutrient interventions but not vitamin a or iron interventions alone improve child growth: results of 3 metaanalyses. J Nutr. 2004;134(10): Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2005;8(2): Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on physical growth in children: systematic review of randomized controlled trials. Public Health Nutr. 2006;9(7): Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in 2- to 5- year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013;131(4): doi: /peds Wang B, Zhan S, Gong T, Lee L. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD doi: / CD pub Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A et al. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505):

48 49. Oppenheimer SJ. Iron and its relation to immunity and infectious disease. J Nutr. 2001;131(2s-2):616S 633S; discussion 633S 635S. 50. Oppenheimer SJ, Gibson FD, Macfarlane SB, Moody JB, Harrison C, Spencer A et al. Iron supplementation increases prevalence and effects of malaria: report on clinical studies in Papua New Guinea. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1986;80(4): Idjradinata P, Watkins WE, Pollitt E. Adverse effect of iron supplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet (8908): Soofi S, Cousens S, Iqbal SP, Akhund T, Khan J, Ahmed I et al., Effect of provision of daily zinc and iron with several micronutrients on growth and morbidity among young children in Pakistan: a cluster-randomised trial. Lancet. 2013;382(9886): doi: /s (13) International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Guidelines for the eradication of iron deficiency anaemia. A report of the International Nutritional Anaemia Consultative Group. Washington DC: The Nutrition Foundation; Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. J Nutr. 2008;138(12): Lozoff B, Brittenham GM, Viteri FE, Wolf AW, Urrutia JJ. The effects of short-term oral iron therapy on developmental deficits in iron-deficient anemic infants. J Pediatr. 1982;100(3): Chaparro CM. Setting the stage for child health and development: prevention of iron deficiency in early infancy. J Nutr. 2008;138(12): Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Geneva: World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2004 ( accessed 4 December 2015). 58. Pasricha S-R, Shet AS, Black JF, Sudarshan H, Prashanth NS, Biggs BA et al. Vitamin B- 12, folate, iron, and vitamin A concentrations in rural Indian children are associated with continued breastfeeding, complementary diet, and maternal nutrition. Am J Clin Nutr. 2011;94(5): doi: /ajcn

49 59. Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, Tielsch JM, Jape JK, Albonico M et al. Low dose daily iron supplementation improves iron status and appetite but not anemia, whereas quarterly anthelminthic treatment improves growth, appetite and anemia in Zanzibari preschool children. J Nutr. 2004;134(2): Wharton BA. Iron deficiency in children: detection and prevention. Br J Haematol. 1999;106(2): Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A, Xiao S. Hookworm infection. N Engl J Med. 2004;351(8): Falkingham M, Abdelhamid A, Curtis P, Fairweather-Tait S, Dye L, Hooper L. The effects of oral iron supplementation on cognition in older children and adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr J. 2010;9:4. doi: / Seshadri S, Gopaldas T. Impact of iron supplementation on cognitive functions in preschool and school-aged children: the Indian experience. Am J Clin Nutr. 1989;50(3): McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr. 2007;85(4): Gera T, Sanchev HPS. Effect of iron supplementation on incidence of infectious illness in children. BMJ. 2002;325(7373): World malaria report Geneva: World Health Organization; 2014 ( noprofiles.pdf, accessed 4 December 2014). 67. Korenromp EL, Armstrong-Schellenberg JR, Williams BG, Nahlen BL, Snow RW. Impact of malaria control on childhood anaemia in Africa a quantitative review. Trop Med Int Health. 2004;9(10): Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, Font F, Galindo C, Acosta C et al. African children with malaria in an area of intense Plasmodium falciparum transmission: features on admission to the hospital and risk factors for death. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(3):

50 69. Riley EM, Wagner GE, Akanmori BD, Koram KA et al. Do maternally acquired antibodies protect infants from malaria infection? Parasite Immunol. 2001;23(2): Sitali L, Chipeta J, Miller JM, Moonga HB, Kumar N, Moss WJ et al. Patterns of mixed Plasmodium species infections among children six years and under in selected malaria hyperendemic communities of Zambia: population-based survey observations. BMC Infect Dis. 2015;15:204. doi: /s Menendez C, Fleming AF, Alonso PL. Malaria-related anaemia. Parasitol Today. 2000;16(11): Ekvall H. Malaria and anemia. Curr Opin Hematol. 2003;10(2): Kochan I. The role of iron in bacterial infections, with special consideration of hosttubercle bacillus interaction. Curr Top Microbiol Immunol. 1973;60: Nyakeriga AM, Troye-Blomberg M, Dorfman JR, Alexander ND, Bäck R, Kortok M et al. Iron deficiency and malaria among children living on the coast of Kenya. J Infect Dis. 2004;190(3): Report of the World Health Organization Technical Consultation on Prevention and Control of Iron Deficiency in Infants and Young Children in Malaria-Endemic Areas, Lyon, France, June Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S Prentice AM, Cox SE. Iron and malaria interactions: research needs from basic science to global policy. Adv Nutr. Journal. 2012;3(4): doi: /an Stoltzfus RJ. Iron and malaria interactions: programmatic ways forward. Adv Nutr. 2012;3(4): doi: /an Suchdev PS, Leeds IL, McFarland DA, Flores R. Is it time to change guidelines for iron supplementation in malarial areas? J Nutr. 2010;140(4): doi: /jn Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M. Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD doi: / cd pub World Health Organization Secretariat on behalf of the participants of the Consultation. Lyon, France June Conclusions and recommendations of the WHO consultation 50

51 on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malariaendemic areas. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S621 S Pasricha SR, Hayes E, Kalumba K, Biggs BA. Effect of daily iron supplementation on health in children aged 4 23 months: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Glob Health. 2013;1(2):e doi: /s x(13) Low M, Farrell A, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in primary-school-aged children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2013;185(17):E doi: /cmaj Neuberger A, Okebe J, Yahav D, Paul M.Oral iron supplements for children inmalariaendemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD doi: / CD pub Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malariaendemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD doi: / cd pub Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al., GRADE Worknig Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650): doi: /bmj ad. 86. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4): doi: /j.jclinepi Guideline: intermittent iron supplementation in preschool and school-age children. Geneva: World Health Organization; 2011 ( accessed 4 December 2015). 88. Global technical strategy for malaria Geneva: World Health Organization; 2015 ( accessed 4 December 2015). 51

52 89. World Health Organization. Nutrition ( accessed 4 December 2015). 90. World Health Organization, e-library of Evidence for Nutrition Actions (elena) Guideline development process ( accessed 4 December 2015). 91. The WHO Expert Committee on Specification for Pharmaceutical Preparations. Quality assurance of pharmaceuticals: meeting a major public health challenge. Geneva: World Health Organization; 2014 ( accessed 4 December 2015). 92. World Health Organization. Essential medicines and health products ( accessed 4 December 2015). 93. World Health Organization (WHO) and Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Codex Alimentarius: Guidelines for vitamin and mineral food supplements. Geneva: World Health Organization and the Food and Agriculture Organization; 2005 (CAC/GL 55; Field=fullReference&sort=asc&num1=CAC/GL, accessed 4 December 2015). 94. Continuity and change. Implementing the third WHO Medicines Strategy Geneva: World Health Organization; 2010 (WHO/EMP/2010.2; accessed 4 December 2015). 95. Evaluation of the Good Governance for Medicines programme ( ). Brief summary of findings. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/EMP/MPC/2013.1; accessed 4 December 2015). 96. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity. International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control (IMMPaCt) ( accessed 4 December 2015). 52

53 97. World Health Organization. ecatalogue of indicators for micronutrient programmes ( accessed 4 December 2015). 98. World Health Organization. Global database on the Implementation of Nutrition Action (GINA) ( accessed 4 December 2015). 99. Handbook on health inequality monitoring: with a special focus on low- and middleincome countries. Geneva: World Health Organization; 2013 ( accessed 4 December 2015) United Nations System Standing Committee on Nutrition (SCN) ( accessed 4 December 2015) National Collaborating Centre for Methods and Tools. Critically appraising practice guidelines: The AGREE II instrument (updated 1 November, 2013). Hamilton: McMaster University; 2011 ( accessed 4 December 2015) Basic documents, 48th ed. Geneva: World Health Organization; 2014 ( accessed 4 December 2015). 53

54 A. مکمل یاری روزانه آهن در شیرخواران و کودکان خردسال در سنین 6-22 ماه مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در شیرخواران و کودکان خردسال در سنین 2-62 ماه بیمار یا جامعه: شیرخواران و کودکان خردسال در سنین 2-62 ماه مداخله: مکملیاری روزانه خوراکی آهن مقایسه: دارونما یا کنترل مکان: همهی مناطق )از جمله مناطق اندمیک ماالریا( پیامدها کم خونی )هموگلوبین زیر یک مقدار برش تعیین شده توسط کارآزماییها( کمبود آهن )همانند اندازهگیریهای انجام شده توسط کارآزماییها با استفاده از شاخصهای وضعیت آهن مانند فریتین یا ترانسفرین ) کم خونی فقر آهن )وجود کم خونی به اضافه کمبود آهن تشخیص داد شده با یک شاخص وضعیت آهن که توسط کارآزماییها انتخاب شده است( معیارهای رشد )کوتاه قدی )stunting اثر نسبی* )95% CI( تعداد شرکت کنندگان )مطالعات( کیفیت شواهد پیشنهادات )GRADE(* 0 متوسط 6 متوسط 2 باال 2 متوسط 2161 )07 کارآزمایی( 6222 )9 کارآزمایی( 6021 )2 کارآزمایی( 0112 )2 کارآزمایی( RR 6 / 61 ) 1/11-1/72( RR 6 / 2 ) 1/011-1/21( RR 6 / 12 ) 1/01-1/66( RR 1 / 16 ) 1/96-0/26( 1 پایین RR 1 / 62 معیارهای رشد )الغری )wasting

55 )2 کارآزمایی( )2 کارآزمایی( ) 1/21-0/22( مرگ و میر )همه موارد عفونتهای تنفسی حاد اسهال ماالریا( به صورتRatio Rateبا استفاده از متد واریانس معکوس عمومی گزارش شده است. 2 پایین Rate Ratio1 / 16 ) 1/90-0/22( ضمیمه 1: جداول GRADE "خالصهای از یافتهها" *خطر در گروه مداخله )و %91 CI آن( بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است )و %91 CI آن(. :CI فاصلهی اطمینان (randomized controlled trial) RCT : کارآزمایی کنترل شده تصادفی RRخطر نسبی. رتبه بندی شواهد کار گروهی *GRADE کیفیت باال: ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است. کیفیت متوسط:ما در مورد اثر تخمینی تقریبا مطمئن هستیم. اثر واقعی احتماال نزدیک به اثر تخمینی است اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساسا متفاوت باشد. کیفیت پایین: اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است. اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد. کیفیت خیلی پایین: ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم. اثر واقعی احتماال به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد. خطر جدی سوگیری )bias( در مطالعاتی که پیامد را وارد کردهاند وجود ندارد. هتروژنیتی چشمگیری در آنالیز وجود داشت. بنابراین کیفیت شواهد با توجه به تناقص کاهش نشان داد. میزان اثر بزرگ بود با RR بین 1/1 و 1/6 )کیفیت شواهد برای اندازه اثر بزرگ مشاهده شده ارتقاء نیافته است( خطر جدی سوگیری )bias( در مطالعاتی که پیامد را وارد کردهاند وجود ندارد.میزان اثر خیلی بزرگ بود با RR کمتر از 1/6 )کیفیت شواهد برای این ارتقاء نیافته است( اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای داردکه ازسود بزرگ تا آسیب کوچک است. کیفیت شواهد برای این پیامد به دلیل عدم دقت کاهش نشان داد

56 اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای داردکه ازسود بزرگ تا آسیب بزرگ است. تعداد کل پایینی از حوادث وجود داشت. کیفیت شواهد برای این پیامد به دلیل نگرانیهای بسیار جدی در مورد عدم دقت کاهش نشان داد. اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای دارد که از سود کوچک تا آسیب بزرگ است. تنها دو مطالعه در مورد این پیامد بات عداد کل پایینی از حوادث گزارش شده است. کیفیت شواهد برای این پیامد را به دلیل نگرانیهای جدی در مورد عدم دقت و تورش انتشار احتمالی کاهش نشان داد. اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای دارد که از سود کوچک تا آسیب بزرگ است. تنها دو مطالعه در مورد این پیامد با تعداد کل پایینی از حوادث گزارش شده است. کیفیت شواهد برای این پیامد را به دلیل نگرانیهای جدی در مورد عدم دقت و تورش انتشار احتمالی کاهش نشان داد. برای جزئیات مطالعات وارد شده در مطالعه مروری رفرانس )10( راببینید

57 B. مکمل یاری روزانه آهن کودکان سنین ماه مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در کودکان سنین ماه بیمار یا جامعه: کودکان سنین ماه مداخله: مکملیاری روزانه خوراکی آهن مقایسه: دارونما یا کنترل مکان: همهی مناطق )از جمله مناطق اندمیک ماالریا( پیامدها اثر نسبی* تعداد شرکت کنندگان )مطالعات( کیفیت شواهد پیشنهادات )GRADE(* 0 خیلی پایین 6 پایین 219 )0 کارآزمایی( کم خونی )هموگلوبین زیر یک مقدار برش تعیین شده توسط کارآزماییها( کمبود آهن )همانند اندازهگیریهای انجام شده توسط کارآزماییها با استفاده از شاخصهای وضعیت آهن مانند فریتین یا ترانسفرین ) کم خونی فقر آهن )وجود کم خونی به اضافه کمبود آهن تشخیص داد شده با یک شاخص وضعیت آهن که توسط کارآزماییها انتخاب شده است( معیارهای رشد )قد )z-score )95% CI( RR 6 / 59 ) 1/11-0/11( غیر قابلتخمین غیر قابلتخمین میانگین معیارهای رشد z-score( قد( در گروه مداخله 1/10 -z score پایینتر بود )0/02 پایینتر تا 1/06 باالتر( هیچ مطالعهای در مورد این پیامد گزارش نشده است هیچ مطالعهای در مورد این پیامد گزارش نشده است 222 )2 کارآزمایی( 57

58 2 پایین معیارهای رشد )وزنz-score ( مرگ و میر *خطر در گروه مداخله )و %91 CI آن( بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است )و %91 CI آن(. :CI فاصلهی اطمینان (randomized controlled trial) RCT : کارآزمایی کنترل شده تصادفی RR خطر نسبی. رتبه بندی شواهد کار گروهی *GRADE میانگین معیارهای رشد )-z scoreوزن( در گروه مداخله 1/12 z-scoreپایینتر بود )1/06 پایین- تر تا 1/11 باالتر( غیر قابلتخمین 222 )2 کارآزمایی هیچ مطالعهای در مورد این پیامد گزارش نشده است کیفیت باال: ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است. کیفیت متوسط:ما در مورد اثر تخمینی تقریبا مطمئن هستیم. اثر واقعی احتماال نزدیک به اثر تخمینی است اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساسا متفاوت باشد. کیفیت پایین: اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است. اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد. کیفیت خیلی پایین: ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم. اثر واقعی احتماال به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد. تنها یک مطالعه با طرح متقاطع در مورد این پیامد گزارش شده است. کیفیت شواهد به دلیل خطر جدی تورش )اطالعات از پیامدهای ناقص وگزارش انتخابی( غیرمستقیم بودن )سن شرکت کنندگان در بازه 06 تا 21 ماه بود( و شک به تورش انتشار کاهش نشان داد. در مطالعاتترکیب شده برای اینپیامد توالیسازیتصادفیوپنهانسازی تخصیصنامشخص بود. کیفیتشواهدبه دلیلخطرجدیتورشوشک قوی به تورش انتشارکاهشنشان داد. در مطالعات ترکیب شده برای این پیامد توالیسازی تصادفی و پنهانسازی تخصیص نامشخص بود. کیفیت شواهدبه دلیل خطر جدی تورش و شک قوی به تورش انتشارکاهش نشان داد

59 برای جزئیات مطالعات وارد شده درمطالعه مروری رفرانس )22( را ببینید. 59

60 C.مکمل یاری روزانه آهن در کودکان 66 ماهه و باالتر مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در کودکان 21 ماهه و باالتر بیمار یا جامعه: کودکان 21 ماهه و باالتر مداخله: مکملیاری روزانه خوراکی آهن مقایسه: دارونما یا کنترل مکان: همهی مناطق )از جمله مناطق اندمیک ماالریا( پیامدها اثر نسبی* تعداد شرکت کنندگان )مطالعات( 0722 )7 کارآزمایی( 0161 )1 کارآزمایی( 222 )6 کارآزمایی( 0201 )1 کارآزمایی( 0201 کیفیت شواهد پیشنهادات )GRADE(* 0 متوسط 2 پایین 2 متوسط 2 متوسط کم خونی )هموگلوبین زیر یک مقدار برش تعیین شده توسط کارآزماییها( کمبود آهن )همانند اندازهگیریهای انجام شده توسط کارآزماییها با استفاده از شاخصهای وضعیت آهن مانند فریتین یا ترانسفرین ) کم خونی فقر آهن )وجود کم خونی به اضافه کمبود آهن تشخیص داد شده با یک شاخص وضعیت آهن که توسط کارآزماییها انتخاب شده است( معیارهای رشد )قد )z-score معیارهای رشد )وزنz-score ( )95% CI( RR 6 / 96 ) 1/29-1/22( RR 6 / 21 ) 1/17-1/22( RR 6 / 12 ) 1/16-1/22( میانگین معیارهای رشد z-score( قد(در گروه مداخله 1/19 z-score باالتر بود ) 1/10 باالترتا 1/07 باالتر( میانگین معیارهای رشد )-z 60

61 و 1 و 1 دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان 1 پایین مرگ و میر )همه موارد عفونتهای تنفسی حاد اسهال ماالریا( *خطر در گروه مداخله )و %91 CI آن( بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است )و %91 CI آن(. :CI فاصلهی اطمینان (randomized controlled trial) RCT : کارآزمایی کنترل شده تصادفی RR خطر نسبی. رتبه بندی شواهد کار گروهی *GRADE -z گروه مداخله 1/0 scoreوزن(در scoreباالتر بود )1/12 پایینترتا 1/62 باالتر( غیر قابلتخمین هیچ مطالعهای در مورد این پیامد گزارش نشده است )1 کارآزمایی کیفیت باال: ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است. کیفیت متوسط: ما در مورد اثر تخمینی تقریبا مطمئن هستیم. اثر واقعی احتماال نزدیک به اثر تخمینی است اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساسا متفاوت باشد. کیفیت پایین: اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است. اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد. کیفیت خیلی پایین: ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم. اثر واقعی احتماال به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد. هیچگونه خطرتورش در میان مطالعاتی که این پیامد را وارد کرده بودند وجودنداشت. هتروژنیتی قابل توجهی در تجزیه و تحلیل وجود داشت. بنابراین کیفیت شواهد با توجه به تناقض کاهش نشان داد.میزان اثر بزرگ بود با RR بین 1/6 1/ )کیفیت شواهد برای اندازه اثر بزرگ مشاهده شده بهبود نیافته است(. هیچگونه خطر تورش درمیان مطالعاتی که این پیامد را وارد کرده بودند وجود نداشت. هتروژنیتی قابل توجهی در تجزیه و تحلیل وجود داشت. هیچ مطالعه کوچکی با نتایج منفی وجود نداشت. بنابراین کیفیت شواهد با توجه به تناقض و شک قوی به تورش انتشار کاهش نشان داد. میزان اثر بزرگ بود با RR بین 1/6 1/ )کیفیت شواهد برای اندازه اثر بزرگ مشاهده شده بهبود نیافته است(. تنها دو مطالعه در رابطه با این پیامد با تعداد کل پایین حوادث گزارش شدهاند هیچ مطالعهای خطر جدی تورش نداشت. کیفیت شواهد با توجه به شک قوی به تورش انتشار کاهش نشان داد. میزان اثر بسیار بزرگ بود.با RR کمتر از 1/6 )کیفیت شواهد با توجه به این بهبود نیافته است(

62 2. بسیاری از مطالعات خطرتورش داشتند )توالیسازی تصادفی یا پنهانسازی تخصیص و یا گزارش انتخابی ناشناخته بود(. بسیاری از مطالعات خطر تورش داشتند )توالیسازی تصادفی یا پنهانسازی تخصیص و یا گزارش انتخابی ناشناخته بود(.هتروژنیتی قابل توجهی در مطالعات وجود داشت..1 بنابراین کیفیت شواهد با توجه به خطر جدی تورش و تناقض کاهش نشان داد. برای جزئیات مطالعات وارد شده درمطالعه مروری رفرانس )16( را ببینید. 62

63 D. مکمل یاری روزانه آهن در شیرخواران و کودکان در مناطق آندمیک ماالریا مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در شیرخواران و کودکان در مناطق آندمیک ماالریا بیمار یا جامعه: شیرخوارانو کودکان )سنین 2 ماه تا 01 سال( مداخله: مکملیاری آهن 0 مقایسه: دارونما یا کنترل مکان: مناطق اندمیک ماالریا پیامدها اثر نسبی* )95% CI( 63 تعداد شرکت کنندگان )مطالعات( کیفیت شواهد پیشنهادات )GRADE(* 6 متوسط ماالریای بالینی )تب< 27/1 و هرگونه پارازیتمی( همه ماالریای بالینی با توجه به سن: 7021 )02 کارآزمایی( 2761 )1 کارآزمایی( 0201 )2 کارآزمایی( 6122 )2 کارآزمایی( RR 6 / 52 ) 1/17-0/11( RR 6 / 95 ) 1/16-1/97( RR 6 / 59 ) 1/71-0/62( RR1 / 62 )1/90-0/61( 2-62 ماهه ماهه 21 ماهه یا باالتر 2 ماالریای بالینی با توجه به کمخونی 2 پایه آنمیک در شروع مطالعه غیر آنمیک در شروع مطالعه 6006 )9 کارآزمایی( 2912 )1 کارآزمایی( RR 6 / 52 )1/12-0/11( RR 6 / 59 )1/12-0/19(

64 باال متوسط )7 کارآزمایی( )9 کارآزمایی( 2260 )2 کارآزمایی( 7172 )01 کارآزمایی( RR 6 / 51 )1/12-1/97( RR1 / 16 )0/16-0/20( RR 6 / 56 )1/10-1/91( Risk difference 6 /66 )1/11-1/10( ماالریای بالینی با توجه به دسترسی 1 برنامه پیشگیری از ماالریا و درمان بله )در دسترس بودن برنامه پیشگیری از ماالریا و درمان( خیر )در دسترس نبودن یا عدم وضوح برنامه پیشگیری از ماالریا و درمان( ماالریای شدید )ماالریای بالینی با پارازیتمی گرید باال( تمام علل مرگ و میر *خطر در گروه مداخله )و %91 CI آن( بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است )و %91 CI آن(. :CI فاصلهی اطمینان (randomized controlled trial) RCT : کارآزمایی کنترل شده تصادفی RR خطر نسبی. رتبه بندی شواهد کار گروهی *GRADE کیفیت باال: ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است. کیفیت متوسط:ما در مورد اثر تخمینی تقریبا مطمئن هستیم. اثر واقعی احتماال نزدیک به اثر تخمینی است اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساسا متفاوت باشد. کیفیت پایین: اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است. اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد. کیفیت خیلی پایین: ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم. اثر واقعی احتماال به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد. 64

65 0. هر دو بازوی مطالعه ممکن است شامل درمان ضدماالریا باشند تازمانیکه هر دو بازو همان درمان ضدماالریا را دریافت میکنند. 6. کیفیت شواهد برای تورش احتمالی در انتشار کاهش نشان داد. هیچ مطالعه مثبت کوچک در حمایت از آهن وجود نداشت. 2. تست برای تفاوت زیرگروهی برای ماالریای بالینی با توجه به سن: = 2/12 χ2 1/07 = P 2. تست برای تفاوت زیرگروهی برای ماالریای بالینی با توجه به کمخونی پایه: χ21/20 = 1/22 = P. 1 تست برای تفاوت زیر گروهی برای ماالریای بالینی با توجه به دسترسی برنامه پیشگیری از ماالریا و درمان: 01/71= χ2 P<1/10. 2 کیفیت شواهد جمع وجورکردن با توجه به تورش احتمالی در انتشار کاهش نشان داد. برای جزئیات مطالعات وارد شده در مطالعه مروری رفرانس )12( را ببینید. 65

66 ضمیمه 2. خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکمل یاری روزانه آهن در کودکان 6-22 ماهه کیفیت شواهد ارزشها و مزایا موازنه بین فواید و مضرات هزینه و امکانسنجی کم خونی فقر آهن شواهدی با کیفیت باال داشت. توصیهها پیامدهایی هدفمند برای بهبود را نشان میدهند و برای این پیامدها بر اساس چندین کارآزمایی تصادفی کنترل شده شواهد دارای کیفیت باال است. هتروژنیتی مورد توجه قرار گرفت اما مربوط به اندازههای مختلف اثر مفید به جای اثرات متفاوت بود. اندازههای اثر مداخله در مورد پیامدها بزرگ بود. شواهد برای موربیدیتی و پیامدهای تکاملی ضعیف بوده اما توصیهها به طور مستقیم این پیامدها را نشان نمی- دهد. در مواردی که شیوع جمعیتی کم خونی بیشتر از 21 درصد است علل کم خونی چندعاملی بوده و بعید است که منحصرا توسط کمبود آهن ایجاد شود. حتی با در نظر گرفتناین بیشتر کودکان در اغلب موارد از مکملیاری متناوب آهن یا مکمل روزانه بهرهمند خواهند شد. ذخایر زیاد آهن در کودکان ممکن نیست که از مداخله حاصل شود. مقیولیت ممکن است مسئلهای مرتبط با عوارض جانبی )گوارشی( بوده و پذیرش ممکن است مشکل باشد. جایی که در آن دسترسی به تسهیالت بهداشتی محدود است مانند بسیاری از مناطق روستایی مشکل ممکن است شایعتر باشد. نابرابریها در دسترسی بدین ترتیب ممکن است اثر منفی بر اجرای موفقیت آمیز داشته باشد. مزایا شامل بهبود هموگلوبین و کاهش خطر کم خونی است که نتایج عملکردی دارد. مضرات بالقوه شامل اسهال است اما شواهد کم یا خیلی کم است یا به طور کامل برای مضرات بالقوه ارزیابی نشده است. هنوز اطالعات کافی در مورد مضرات طوالنی مدت در دسترس نیست برای مثالدر مورد مصرف بیش از حد مخصوصا برای کودکانی که دارای ذخایر زیاد آهن هستند. اطالعات هزینه ارائه نشده است اما هزینه مکملهای آهن به طور کلی در مقایسه با هزینههای ارایه پلت فرم و نیاز به تغییر رفتار قوی و پایشجزئی است. مکملها عموما مکملهای مغذی ارزانتر با پایه چربی هستند.

67 ضمیمه 2. خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکملیاری روزانه آهن در کودکان ماهه کیفیت شواهد ارزشها و مزایا موازنه بین فواید و مضرات هزینه و امکانسنجی شواهد ارائه شده بر اساس مطالعات ازدورههای زمانی مختلف با حجم نمونه کوچک بود و در آنها پنهانسازی تخصیص و انتخاب تصادفی همیشه آشکار نبود. مطالعات از نظر دوز و طول مدت درمان متفاوت بود. تنها یک مطالعه در مورد کم خونی گزارش شد هیچ یک از مطالعات در مورد کمبود آهن یا کم خونی فقر آهن گزارش نشده است. مطالعاتی که فریتین و هموگلوبین را گزارش کردند کیفیت باال و یا متوسط داشتند. در نظر گرفتن توانایی برای رسیدن به کودکان نیازمند پذیرش مکملیاری توسط کودک پایبندی خانواده و مسائل مربوط به سیستمهای سالمتدر اجرا مهم است. مداخله غلظت هموگلوبین و فریتین را افزایش میدهد و از کم خونی جلوگیری میکند. شواهد واضحی در رابطه با مضرات دوزهای پیشنهادی برای اسهال و سایر اثرات گوارشی آسیب کبدی مقاومت به انسولین و یا اضافه بار آهن وجود ندارد. در سیستمهای سالمتی که به خوبی بنیانگذاری شده و عملکرد خوبی دارند هزینهها ممکن است پایین باشد. این ممکن است در مورد سیستمهایی با منابع کم امکانپذیر نباشد. بنابراین رسیدن به کودکان نیازمند و حصول اطمینان از پوشش باال شایان توجه است. هزینه دارو ممکن است قابل قبول باشد اما هزینههای عملیاتی به منظور اطمینان از تامین مداوم نظارت مناسب و پایش مطلوب نیاز به محاسبه دارد چون گروه هدف بسیار بزرگ است.

68 ضمیمه 2. خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکمل- یاری روزانه آهن در کودکان 66 ماهه و باالتر کیفیت شواهد ارزشها و مزایا موازنه بین فواید و مضرات هزینه و امکانسنجی شواهد برای پیامدهای اولویتدار )کم خونی فقر آهن کم خونی فقر آهن( دارای کیفیت باال هست. شناخت و رشد ممکن است به اندازه هموگلوبین و کم خونی در این گروه سنی مهم باشد و کیفیت شواهد برای این پیامدها در حد متوسط است. چالش اصلی ممکن است در رسیدن به این گروه سنی باشد. کمبود آگاهی در مورد اهمیت پیشگیری و درمان کم خونی ممکن است مقبولیت و پذیرش را کاهش دهد. مداخله کم خونی کم خونی فقر آهن و کمبود آهن را بهبود میبخشد. مضرات عمدهای در این گروه سنی تشخیص داده نشد هر چند شواهد کافی در مورد اثرات گوارشی نقاط پایانی بالقوه سمی و تاثیر آهن اضافه بار وجود ندارد. مدارس ممکن است جایگاه ارایه مناسب برای این گروه سنی باشد و در نتیجه باید در نظر گرفته شود. زیرساخت مدرسه معموال برای اجرای این مداخله مساعد است. با این حال موفقیت پس از آن ممکن است بستگی به سیستم مدرسه و میزان همراهی آن داشته باشد. برخی مالحظات ممکن است نیاز باشد که برای کودکان خارج از مدرسه در نظر گرفته شود.

69 ضمیمه 9. خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکمل- یاری روزانه آهن در مناطق اندمیک ماالریا کیفیت شواهد ارزشها و مزایا موازنه بین فواید و مضرات هزینه و امکانسنجی کیفیت شواهدی که مکملیاری آهن خطر ابتال به ماالریای بالینی را افزایش نمی دهد به طور کلی متوسط است. به این نقطه توجه شد که سواالت در مواردی که کیفیت شواهد پایین یا خیلی پایین بود ممکن است لزوما به دالیل مختلف دارای اولویت باال نباشند. سواالت پژوهش که ممکن است به عنوان اولویت باال در نظر گرفته شوند در این دستورالعمل مورد بحث قرار گرفته و ذکر شدند. از آنجا که عفونت ماالریا در اوایل شیرخواری رخ میدهد و به ویژه در این سن خطرناک است در مناطق آندمیک ماالریا مکملهای آهن تنها باید به شیرخوارانی داده شود که زیر پشهبندهای آغشته به حشرهکش می خوابند و در جایی که تمام دورههای بیماری ماالریا میتواند به سرعت با دارو درمانی موثر ضد ماالریا مطابق با دستورالعملهای ملی درمان شود. در مناطق آندمیک ماالریا که پیشگیری و مراقبت بالینی محدودی برای ماالریا وجود خطر افزایش با است ممکن آهن جهانی مکملیاری دارد عفونی بیماریهای کنترل باشد. ارتباط در ماالریا به ابتال و ماالریا با پشهبندهای آغشته به حشرهکش و کنترل بردار و درمان دورههای ماالریا با درمان موثر ضد ماالریا اجزای مهم مراقبتهای بهداشتی هستند و ماه و ادامه آن 2 همراه با تغذیه انحصاری با شیر مادر تا سن با تغذیه تکمیلی با کیفیت باال باید برقرار شوند. در حضور نظارت جامع و تشخیص و درمان سریع ماالریا هیچ شواهد قانع کنندهای دال بر افزایش خطر عوارض جانبی مکملیاری آهن وجود ندارد. خدمات مراقبتهای بهداشتی ناکافی و نابرابر به طور کلی با افزایش خطرات در ارتباط است.

70 ANNEX 6. WHO STEERING COMMITTEE FOR NUTRITION GUIDELINES DEVELOPMENT Dr Najeeb Mohamed Al Shorbaji Director, Deparment of Knowledge Management and Sharing World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Douglas Bettcher Director, Department of Prevention of Noncommunicable Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Ties Boerma Director, Department of Health System Policies and Workforce World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Francesco Branca Director, Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization Avenue Appia, 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Richard Brennan Director, Department of Emergency Risk Management and Humanitarian Response World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Gottfried Otto Hirnschall Director, Department of HIV/AIDS World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Knut Lonnroth Medical Officer, Global TB Programme World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Elizabeth Mason

71 Director, Director of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Kazuaki Miyagishima Director, Department of Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Maria Purificacion Neira Director, Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Jean-Marie Okwo-Bele Director, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Professor John Charles Reeder Director, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Aafje Rietveld Medical Officer, Global Malaria Programme World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Isabelle Romieu Section Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer 150, cours Albert Thomas Lyon Cedex 08 France Dr Nadia Slimani Group Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer 150, cours Albert Thomas Lyon Cedex 08 France Dr Marleen Temmerman

72 Director, Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland ANNEX 7. WHO GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP Ms Deena Alasfoor Directorate of Training and Education Ministry of Health Oman Health programme management, food legislations, surveillance in primary health care Dr Beverley-Ann Biggs Head, International and Immigrant Health Group Department of Medicine University of Melbourne Australia Micronutrients supplementation, clinical infectious diseases Dr Norma Campbell Professor Departments of Medicine Community Health Sciences and Physiology and Pharmacology University of Calgary Canada Physiology and pharmacology, hypertension prevention and control Dr Mary Chea Deputy Manager of National Nutrition Programme National Maternal and Child Health Centre Ministry of Health Cambodia Programme implementation, midwifery Dr Maria Elena del Socorro Jefferds Behavioural Scientist, Division of Nutrition, Physical Activity and Obesity Centers for Disease Control and Prevention United States of America Behaviour science, programme evaluation Dr Luz Maria De-Regil Director, Research and Evaluation and Chief Technical Adviser Micronutrient Initiative Canada Epidemiology, systematic reviews, programme Implementation Dr Heba El Laithy

73 Professor of Statistics and Head of Statistical Departments at Faculty of Economics Cairo University Egypt Statistics, economics Dr Rafael Flores-Ayala Team lead, International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control Programme Centers for Disease Control and Prevention United States of America Nutrition and human capital formation, nutrition and growth, impact of micronutrient interventions Professor Davina Ghersi Senior Principal Research Scientist National Health and Medical Research Council Australia Policy-making, systematic reviews, evidenc Professor Malik Goonewardene Senior Professor and Head of Department Department of Obstetrics and Gynaecology University of Ruhuna Sri Lanka Obstetrics and gynaecology, clincal practice Dr Rukhsana Haider Chairperson Training and Assistance for Health and Nutrition Foundation Bangladesh Breastfeeding, capacity-building on counselling and nutrition Dr Junsheng Huo Professor National Institute for Nutrition and Food Safety Chinese Centre for Disease Control and Prevention China Food fortification, food science and technology, standards and legislation Dr Janet C King Senior Scientist Children s Hospital Oakland Research Institute University of California, Davis Micronutrients, maternal and child nutrition, dietary Requirements Dr Patrick Wilfried Kolsteren Head of Laboratory Department of Food Safety and Food Quality Ghent University Belgium Public health, food safety, laboratory methods

74 Dr Marzia Lazzerini Director Department of Paediatrics and Unit of Research on Health Services and International Health Institute for Maternal and Child Health Italy Paediatrics, malnutrition, infectious diseases, methods Dr Guansheng Ma Senior Scientist Malawi-Liverpool Wellcome Trust Clinical Research Programme Malawi Food safety, public health, programme management Professor Malcolm E Molyneux Senior Scientist Malawi-Liverpool Wellcome Trust Clinical Research Programme Malawi Malaria, international tropical diseases research and practice Dr Mahdi Ramsan Mohamed Chief of Party RTI International United Republic of Tanzania Malaria Dr Lynnette Neufeld Director, Monitoring, Learning and Research Global Alliance for Improved Nutrition Switzerland Micronutrients, programmes, epidemiology Professor Orish Ebere Orisakwa Professor of Pharmacology and Toxicology Department of Experimental Pharmacology and Toxicology University of Port Harcourt Nigeria Pharmacology, food safety, toxicology Dr Mical Paul

75 Associate Professor Technion-Israel Institute of Technology Israel Infectious diseases, HIV Engineer Wisam Qarqash Senior Education and Curriculum Development Specialist Jordan Health Communication Partnership Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health Jordan Design, implementation and evaluation of health communications and programmes Professor Dalip Ragoobirsingh Director, Diabetes Education Programme University of West Indies Jamaica Diabetes Dr Daniel J Raiten Program Officer Office of Prevention Research and International Programs Center for Research for Mothers and Children United States of America Micronutrients, programmes, infant feeding Dr Héctor Bourges Rodríguez Director, Nutrition Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran Mexico Nutritional biochemistry and metabolism research, food programmes, policy, and regulations Professor HPS Sachdev Senior Consultant Paediatrics and Clinical Epidemiology Sitaram Bhartia Institute of Science and Research India Paediatrics, systematic reviews Ms Rusidah Selamat Deputy Director (Operations) of Nutrition Division Ministry of Health Malaysia Public health nutrition Dr Rebecca Joyce Stoltzfus Professor and Director Program in International Nutrition, Program in Global Health Division of Nutritional Sciences Cornell University United States of America International nutrition and public health, iron and vitamin A nutrition, programme research

76 Dr Kalid Asrat Tasew Consultant Paediatrician St Paul Hospital Millennium Medical College Ethiopia Paediatrics Dr Carol Tom Regional Food Fortification Adviser A2Z Project East, Central and Southern African Health Community United Republic of Tanzania Food fortification technical regulations and standards, policy harmonization Dr Igor Veljkovik Health and Nutrition Officer United Nations Children s Fund (UNICEF) Office in Skopje The former Yugoslave Republic of Macedonia Programme implementation Dr Maged Younes Independent international expert on global public health Italy Food safety, public health, programme management ANNEX 8. EXTERNAL RESOURCE EXPERTS Dr Nancy Aburto Nutrition Adviser United Nations World Food Programme Italy Dr Guillermo Carroli Director Centro Rosarino de Estudios Perinatales Argentina Ms Nita Dalmiya Nutrition Specialist, Micronutrients United Nations Children s Fund United States of America Dr Maria Cecilia Dedios Sanguinetti Independent consultant, Evaluation United States of America

77 Dr Kathryn Dewey Professor, Department of Nutrition Director, Program in International and Community Nutrition University of California United States of America Ms Mary-Anne Land Research Associate The George Institute for Global Health Australia Dr Sant-Rayn Pasricha MRC Human Immunology Unit Weatherall Institute of Molecular Medicine University of Oxford John Radcliffe Hospital United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Usha Ramakrishnan Program Director, Doctoral Program in Nutrition and Health Sciences Department of Global Health Rollins School of Public Health Emory University United States of America ANNEX 9. WHO SECRETARIAT Ms Sanjhavi Agarwal Intern, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Ms Maryam Bigdeli Technical Officer Alliance for Health Policy and Systems Research Dr Carmen Casanovas Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Maria de las Nieves Garcia-Casal Consultant, Micronutrients Department of Nutrition for Health and Development Dr Eyerusalem Kebede Negussie

78 Medical Officer, HIV Treatment and Care Department of HIV/AIDS) Dr Suzanna McDonald (rapporteur) Consultant, Immunology, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Ms Daniela Meneses (rapporteur) Intern, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Juan Pablo Peña-Rosas Coordinator, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Pura Rayco-Solon Epidemiologist (infectious disease and nutrition), Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Lisa Rogers Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Nigel Rollins Medical Officer, Research and Development Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Ms Victoria Saint Technical Officer, Social Determinants of Health Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health Dr Eugenio Villar Montesinos

79 Coordinator, Social Determinants of Health Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health (PHE) Ms Zita Weise Prinzo Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Mr Gerardo Zamora Technical Officer (implementation research and equity), Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development WHO regional offices Regional Office for Africa Dr Mercy Chikoko Acting Regional Adviser for Nutrition WHO Regional Office for Africa Cité du Djoué, PO Box 06 Brazzaville, Congo Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Dr Chessa Lutter Regional Adviser, Child and Adolescent Health Pan American Health Organization rd Street, NW, Washington DC United States of America Regional Office for South-East Asia Dr Kunal Bagchi Regional Adviser Nutrition and Food Safety Healthy Ageing WHO Regional Office for South- East Asia World Health House Indraprastha Estate, Mahatama Gandhi Road New Delhi India ANNEX 10. PEER-REVIEWERS Dr Clara Menéndez

80 Director of the Maternal, Child and Reproductive Health Initiative Barcelona Institute for Global Health Spain Dr Parminder Suchdev Nutrition Branch National Center on Chronic Diseases Prevention and Health Promotion Centers for Disease Control and Prevention United States of America ضمیمه 11. سواالت در فرمت جمعیت مداخله کنترل عواقب )PICO( A. اثرات و ایمنی مکمل یاری روزانه آهن درشیرخواران و کودکان خردسال در سنین 6-32 ماه آیا مکملهای آهن داده شده به شیرخواران و کودکان خردسال در سنین 6-32 ماه میتواند پیامدهای سالمتی را بهبود بخشد اگر چنین است )الف( با چه دوز دفعات و مدت مداخله )ب( در چه محیطی جمعیت کودکان در سن 6-32 ماه زیر گروههای جمعیتی: - با تماس اولیه با آهن: شیرخوارانی که به طور منظم مکمل آهن در 6 ماه اول زندگی دریافت کردند در مقابل عدم دریافت آهن - با عملکردهای تغذیهای: شیردهی انحصاری در مقابل فرموالی غنی شده با آهن در مقابل مخلوط )شیر مادر به عالوه فرموالی غنی شده با آهن با یا بدون غذای تکمیلی پودرهای ریز مغذی چندگانه( - با ماالریا )بدون انتقال یا دستیابی به حذف بیماری استعداد ابتال به بیماری همهگیر ماالریا انتقال در طول سال با نوسانات فصلی مشخص انتقال در طول سال با در نظر گرفتن پالسمودیوم فالسیپاروم و/ یا پالسمودیوم ویواکس( - با استفاده از اقدامات ضد ماالریای همزمان معرفی شده در این مطالعه: بله در مقابل خیر - با اقدامات ضد ماالریای اجرا شده توسط نظام سالمت: بله در مقابل خیر - بر اساس وضعیت کم خونی شیرخوار: کم خونی در مقابل غیر کم خونی

81 مداخله مکملیاری آهن تجزیه و تحلیل زیر گروهی: - با دوز: 3 میلیگرم/ کیلوگرم/ روز در مقابل دوز دیگر - با دفعات: روزانه در مقابل هفته در مقابل انعطاف پذیر - با مدت زمان: 2 ماه یا کمتر در مقابل< 2 ماه - با مواد مغذی اضافی: در ترکیب با دیگر ریزمغذیها یا نه - با هدف قرار دادن: جهانی در مقابل تجویزی بدون مکملیاری آهن دارونما همان مکمل بدون آهن پیامدهای کوتاه مدت )سنین 6-32 ماه( - کم خونی کنترل پیامدها - کم خونی فقر آهن - فقر آهن - بیماریزایی - بروز و شدت ماالریا )وجود انگل در خون با یا بدون عالئم( - معیارهای رشد: کموزنی وضعیت کوتاه قدی دور سر - مرگ و میر - همه علل - عفونت های حاد تنفسی -اسهال - ماالریا

82 محیط همه کشورها

83 B. اثرات و ایمنی مکمل یاری روزانه آهن در کودکان سنین ماه آیا مکملهای آهن داده شده به کودکان سنین ماه میتواند پیامدهای سالمتی را بهبود بخشد اگر چنین است )الف( با چه دوز دفعات و مدت مداخله )ب( در چه محیطی جمعیت کودکان در سن ماه زیر گروههای جمعیتی: 32 آهن: با قبلی با تماس اول ماه در آهن مکمل منظم طور به که شیرخوارانی - زندگی دریافت کردند در مقابل عدم دریافت آهن - با ماالریا )بدون انتقال یا دستیابی به حذف بیماری استعداد ابتال به بیماری همهگیر ماالریا انتقال در طول سال با نوسانات فصلی مشخص انتقال در طول سال با در نظر گرفتن پالسمودیوم فالسیپاروم و/ یا پالسمودیوم ویواکس( - با استفاده از اقدامات ضد ماالریای همزمان معرفی شده در این مطالعه: بله در مقابل خیر - با اقدامات ضد ماالریای اجرا شده توسط نظام سالمت: بله در مقابل خیر - بر اساس وضعیت کم خونی جمعیت: <%24 در مقابل %24 یا کمتر مداخله مکملیاری آهن تجزیه و تحلیل زیر گروهی: - با دوز: 3 میلیگرم/ کیلوگرم/ روز در مقابل دوز دیگر - با دفعات: روزانه در مقابل هفته در مقابل انعطاف پذیر - با مدت زمان: 2 ماه یا کمتر در مقابل< 2 ماه - با مواد مغذی اضافی: در ترکیب با دیگر ریزمغذیها یا نه - با هدف قرار دادن: جهانی در مقابل تجویزی کنترل بدون مکملیاری آهن دارونما همان مکمل بدون آهن

84 پیامدهای کوتاه مدت )سنین ماه( - کم خونی پیامدها -کم خونی فقر آهن - فقر آهن - بیماریزایی -بروز و شدت ماالریا )وجود انگل در خون با یا بدون عالئم( -معیارهای رشد: کموزنی وضعیت کوتاه قدی دور سر -مرگ و میر -همه علل - ماالریا محیط همه کشورها

85 C. اثرات و ایمنی مکمل یاری روزانه آهن در کودکان سنین 66 ماه و باالتر آیا مکملهای آهن داده شده به کودکان سنین 64 ماه و باالتر میتواند پیامدهای سالمتی را بهبود بخشد اگر چنین است )الف( با چه دوز دفعات و مدت مداخله )ب( در چه محیطی جمعیت کودکان سنین 64 ماه و باالتر زیر گروههای جمعیتی: 95 آهن: با قبلی با تماس اول ماه در آهن مکمل منظم طور به که شیرخوارانی - زندگی دریافت کردند در مقابل عدم دریافت آهن - با ماالریا )بدون انتقال یا دستیابی به حذف بیماری استعداد ابتال به بیماری همهگیر ماالریا انتقال در طول سال با نوسانات فصلی مشخص انتقال در طول سال با در نظر گرفتن پالسمودیوم فالسیپاروم و/ یا پالسمودیوم ویواکس( - با استفاده از اقدامات ضد ماالریای همزمان معرفی شده در این مطالعه: بله در مقابل خیر - با اقدامات ضد ماالریای اجرا شده توسط نظام سالمت: بله در مقابل خیر - بر اساس وضعیت کم خونی جمعیت: <%24 در مقابل %24 یا کمتر - بر اساس وضعیت کم خونی شخصی: کم خونی در مقابل غیر کم خونی مداخله مکملیاری آهن تجزیه و تحلیل زیر گروهی: - با دوز: 3 میلیگرم/ کیلوگرم/ روز در مقابل دوز دیگر - با دفعات: روزانه در مقابل هفته در مقابل انعطاف پذیر - با مدت زمان: 2 ماه یا کمتر در مقابل< 2 ماه - با مواد مغذی اضافی: در ترکیب با دیگر ریزمغذیها یا نه - با هدف قرار دادن: جهانی در مقابل تجویزی کنترل بدون مکملیاری آهن دارونما

86 همان مکمل بدون آهن پیامدهای کوتاه مدت )سنین 6-81 سال( - کم خونی پیامدها -کم خونی فقر آهن - فقر آهن - بیماریزایی -بروز و شدت ماالریا )وجود انگل در خون با یا بدون عالئم( -مرگ و میر - عفونت های حاد تنفسی -اسهال -همه علل - ماالریا محیط همه کشورها

87 DAILY IRON SUPPLEMENTATION in infants and children